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中国围手术期血糖管理临床实践指南
编译/CK
CK注：此指南严格按照WHO关于指南编写的指南进行编写，我和许多小伙伴都参与其中。从2015年12月开始，在母主任和纪教授牵头的北京市科委“特殊糖尿病人群管理”重点项目支撑下开始，通过诸如纳入证据、偏好和价值观纳入、干预的成本、利弊权衡、两轮德尔菲法、一轮面对面的专家共识会议，最终形成推荐和建议。但需要清楚围手术期是一个极端异质性的过程，各类手术所涉及的问题或具体环境受到多种因素的限制和影响。举一个普遍性的例子，国内相对廉价的医疗体系导致可以容易做到提供更多的血糖相关信息，比如空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白甚至OGTT等，而这在世界上其他一些地区很难纳入筛查流程。这样的地区适用性问题有很多，连同其他诸多问题一起，导致此指南的内容在2017-2018年就已经敲定，而经历2年半的投稿和8-9次修改才得以发表。在此过程中，围手术期的证据获取一直也没有停歇；在原文中还提到，2020年-2022年，可能需要进一步纳入新证据以对此指南进行更新。这也体现出该领域的迅速进展，在最后一轮审稿意见中，就看到有些专家提到目前SGLT2i等在围手术期血管管理的价值问题，而这一问题在数年之前还并不重要；但在近年某些指南中如2021版ADA标准中已经提到“在重症、酮症，以及长期禁食和手术过程中，应避免使用SGLT2抑制剂”，FDA近期警告，SGLT2i在预定手术前3天停止使用（Ertugliflozin为4天）。这些进展也提示，此指南也许近期需要进一步更新，以符合当前新药频出的局面。原始文中已提到”The guideline panel will update this guideline in 2020–2022, and these will be in accordance with the upgrade process for the international guidelines.”即使如此，针对临床复杂情境来摸索规律形成共识本就是一项艰巨的认为，本指南虽然以证据为指引，但仍应承认目前高质量的证据仍然有限，因此在很多内容上可能引起争议。也许争议和讨论更能推动这一领域的进展和问题的解决。
摘要随着糖尿病发病率的增加，需要手术治疗的糖尿病患者数量也在增加。不幸的是，这方面的实践缺乏标准化。本围术期血糖管理多学科循证指南的目的是为临床医生使用不同类型的手术治疗糖尿病提供一套全面的建议。目标受众包括中国内分泌学家、外科医生、麻醉师、临床药师、护士和参与围术期血糖管理的专业人员。准则的制定如下。首先，成立了一个多学科专家组，根据人口、干预、比较者和结果(PICO)流程，确定和制定优先主题的关键研究问题。我们使用Review Manager版(如适用)对可用研究进行了荟萃分析。我们采用随机效应模型，将粗估计值汇总为具有95%置信区间的比值比，并使用建议分级评估、制定和评估方法来评估检索证据的质量。最后，收集涵盖11个领域的32项建议——管理和协调、内分泌学家的咨询、糖尿病诊断、手术时机和麻醉方法、血糖目标值和监测频率、低血糖治疗、降糖药物的口服给药、胰岛素的使用、肠内和肠外营养、术后治疗和用药以及教育和培训。针对这些指南进行了25次系统审查和荟萃分析，以解决PICO问题。本指南旨在改善围术期血糖管理，帮助医生明确诊断和治疗，将在中国广泛实施/传播。
1. 背景
1.1 据统计，高达50%的糖尿病人在其一生中将至少接受一次手术。 1.2 多项研究的证据表明，围术期血糖异常(包括高血糖、低血糖和血糖波动)可增加手术相关死亡率、感染和不愈合伤口及心血管和脑血管事件等并发症的发生率以及住院时间。 1.3 2011-2016年，已提出5条围术期血糖管理指南或共识（表1）。 1.4 中国围手术期血糖管理临床实践中仍存在以下问题: (1)一些指南的AGREE评分较低，方法学质量较差；一些建议缺乏明确的支持证据；(2)部分指南中血糖管理的阈值范围不一致，部分建议甚至相互矛盾；(3)国际指南中引用的证据和研究并非来自中国人群，中国专家形成的共识在很大程度上是基于国内专家意见。表1 2011-2015年全球发布的五项围手术期指南 基本信息和AGREE II评分 
1.5 中国需要围术期血糖管理的患者数量居世界首位；然而，没有高质量的循证血糖管理指南。
2 方法
2.1 指南工作组的建立
2.2 临床问题确定及证据检索与评价
2.3 推荐形成和更新纳入证据， 中国患者的偏好和价值观 干预 成本 利弊权衡， 两轮德尔菲法 一轮面对面的专家共识会议 最终建议。
3 结果
表2 建议摘要）（粗译） 管理和协调 | 建议 1 | 患者的主治医师应全面评估患者的术前血糖水平以及可能影响手术预后的糖尿病相关并发症(1B)。 | 建议 2 | 围手术期与患者直接相关的医务人员，包括主治医师、内分泌医师、麻醉师和护士，在围手术期血糖管理过程中应至少沟通一次，并明确各自不同阶段的职责(1B)。如果可能，建议为患者制定有针对性的围手术期管理计划，以促进有效的协调与合作(2B)。 |
| 内分泌学家会诊 | 建议 3 | 对于术前有糖尿病急性并发症或严重慢性并发症的患者，建议进行内分泌学家会诊(1B)；对于高危患者，建议协调内分泌学家术后进入重症监护室参与管理(2C)。 | 建议 4 | 对于明显且频繁出现低血糖、血糖波动较大且血糖水平不在标准范围内的围手术期患者，建议内分泌科医生会诊并积极管理。(1B)。 | 糖尿病诊断 | 建议 5 | 在接受术前空腹血糖常规检查(FPG)的患者中，如果可能，患者应进行HbA1c水平的联合检查(通过高效液相色谱法；2C)；对于6.1 < FPG < 7 mmolL且有糖尿病高风险的患者，建议在口服葡萄糖(2C)后2小时进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)以测量空腹血糖水平和静脉血糖水平。 | 建议 6 | 对于术前血糖水平高但未确诊为糖尿病的患者，建议根据糖尿病患者管理原则进行初始管理。一旦患者恢复正常饮食(2C)，内分泌科需及时诊断。 | 手术时机及麻醉方法 | 建议 7 | 糖尿病患者应优先接受手术，首选手术时间为清晨或尽可能早的白天，以尽量减少血糖对患者和手术的影响(1C)。对于无法在早上进行手术的患者，建议在病房内持续监测血糖水平，以立即发现并治疗因空腹导致的低血糖和代谢性疾病(1C)。 | 建议 8 | 择期手术患者中，若随机血糖水平≥12.0 mmolL或HbA1c水平≥9%，建议延迟手术时间(2C)。对于出现酮症酸中毒的急诊手术患者或高渗性昏迷患者，如果患者情况允许，建议在手术前首先纠正代谢紊乱、pH值和渗透压，直至恢复正常(1B)。 | 建议 9 | 麻醉师应根据手术类型和患者的血糖水平选择合适的美容和麻醉药物(1B)。手术期间，麻醉师应确保控制麻醉深度，减少应激反应，合理使用激素和含葡萄糖溶液，积极监测血糖水平，及时解决出现的问题(1B)。 | 血糖目标值及监测频次 | 建议 10 | 长、中长度手术围术期血糖目标水平一般为6.0 ~ 10.0 mmolL。术前和术后1-2天的血糖水平与术后并发症和死亡率相关；因此，必须非常严格地控制血糖水平。为预防术中低血糖，可将目标血糖水平升高至12.0 mmol (2C)。根据推荐的目标范围，术中每1 ~ 2h、术后每2 ~ 4h监测一次血糖水平。如果血糖水平不在目标范围内，则建议增加血糖监测的频率(2C)。 | 建议 11 | 心脏手术患者术中血糖控制目标为8.3 ~ 11.1 mmolL，术后血糖控制目标为低于12.0 mmolL (2C)。根据建议的目标范围，建议术中血糖每隔0.5 ~ 1h监测一次，术后血糖每隔2 ~ 4h监测一次。对于术中血糖波动较大或病情不稳定的患者，应增加监测频次(2C)。 | 建议 12 | 神经外科手术患者术中血糖控制目标为5.0 ~ 10.0 mmolL，术后血糖控制目标为低于12.0 mmolL (2C)。根据目标范围，建议术中血糖每1 ~ 2h监测一次，术后血糖每2 ~ 4h监测一次(2C)。 | 建议 13 | 对于接受精细手术的患者(精细手术定义为要求高精度的微创或显微手术，类型包括眼科手术、面部整形手术等)，术前血糖控制目标为5.0 ~ 7.2 mmolL(2C)；对于病程长的患者和难以达到血糖标准的患者，血糖控制目标可提高至< 8.3 mmolL (2C)。术中血糖控制目标为6.7 ~ 11.1 mmolL，术后血糖控制目标为低于12.0 mmolL (2C)。根据建议的目标范围，每隔1 ~ 2h监测术中血糖水平，每隔4 ~ 6h监测术后血糖水平(2C)。 | 建议 14 | 急诊手术患者的血糖控制目标与相应择期手术患者相同；但术中监护应加强(2C)。 | 建议 15 | 对于妊娠糖尿病患者，血糖控制目标范围如下:血糖> 3.3 mmolL，空腹血糖< 5.3 mmolL，餐后1‐h血糖< 7.8 mmolL，餐后2‐h血糖< 6.7 mmolL对于孕前糖尿病患者，血糖控制目标可个体化(1B)。尽管已尝试通过饮食和运动相结合的方式控制血糖水平，但如果孕妇的母体血糖水平不符合标准，则建议开始胰岛素治疗(2C)。产程及分娩过程中血糖控制在4 ~ 7 mmolL，术中、术后血糖控制在6.0 ~ 12.0 mmolL，其间每30 min监测一次血糖水平。当产程延长且血糖水平降至< 6.0 mmolL时，建议静脉输注5%葡萄糖以增加血糖(2C)。 | 建议 16 | 术后重症监护或机械通气患者及无心血管疾病或肝肾功能障碍患者的目标血糖水平为7.8 ~ 10.0 mmolL，心脑血管疾病或肝肾功能障碍患者的目标血糖控制在8.0 ~ 12.0 mmolL；但是，目标血糖水平的上限可延长至13.9 mmolL。每1–4小时监测一次血糖水平(2C)。 | 低血糖治疗 | 建议 17 | 医务人员应加强对预防低血糖的认识，及时识别低血糖表现，加强低血糖的监测和管理，并对患者及其家属进行预防低血糖策略的教育(1B)。 | 建议 18 | 如果出现低血糖，应根据血糖水平确定术中补液的需要和胰岛素的剂量。当血糖在5.6至10.0 mmolL之间时，无需进行专门治疗，建议每2小时监测一次血糖。血糖低于5.6 mmoll时立即停止静脉输注胰岛素。空腹状态下，血糖低于4.4 mmolL时，建议静脉注射高血糖10 g，并每15 ~ 30min监测一次血糖。当血糖水平在4.4 ~ 5.6 mmolL之间时，建议静脉输注40 mlh的5%葡萄糖或20 mlh的10%葡萄糖，每1 h监测一次血糖(2C)。如果在非空腹状态下出现低血糖，建议患者口服10-25g葡萄糖，以快速吸收碳水化合物(如葡萄糖饮料)。对于无法口服葡萄糖的患者，静脉注射20 ~ 50ml的50%葡萄糖，然后连续静脉输注5%或10%葡萄糖，以维持血糖水平。每15分钟监测一次血糖水平，直至其达到≥5.6 mmolL (2C)。 | 口服降糖药物 | 建议 19 | 在小手术和中手术(即手术时间短于1 h)期间，如果血糖水平通过先前口服的抗糖尿病药得到充分控制，则无需对糖尿病患者进行胰岛素治疗(1B)。葡萄糖苷酶抑制剂、DPP‐IV抑制剂、GLP‐1类似物和PPAR‐γ受体激动剂可按常规给药。在空腹期间，应停用磺酰脲类药物和非磺酰脲类胰岛素促分泌素等具有高低血糖风险的药物(1B)。进行手术时应避免使用钠-葡萄糖共转运体2 (SGLT2)抑制剂(2B)。 | 建议 20 | 接受术中胰岛素治疗的患者应在术后禁食期(24-48小时)继续接受胰岛素治疗，直至开始进食，之后可恢复口服抗糖尿病药物(2C)。 | 建议 21 | 肾功能正常的糖尿病患者无需在术前停用二甲双胍(2B)。但是，如果术中需要使用碘造影剂，则不应在术前24小时服用二甲双胍。对于肾功能异常的患者，如果使用碘造影剂和全身麻醉，术前48小时不应服用二甲双胍，术后48-72小时应暂停服用二甲双胍，直至肾功能正常(2B)。当肾小球滤过率(eGFR)为30–45ml(min 1.73 m2)时，不建议使用二甲双胍；当eGFR < 30ml(min 1.73 m2)时，应禁用二甲双胍；1A)。 | 胰岛素的使用 | 建议 22 | 所有打算在围手术期使用胰岛素的医务人员都应经过专门培训，并规定定期更新和持续教育。如果可能，可能会有一份书面说明手册(2B)。 | 建议 23 | 糖尿病人在围手术期接受胰岛素治疗以控制血糖水平，建议失去血糖控制目标(随机血糖控制在6 ~ 10 mmolL；1B)；术前血糖控制良好的糖尿病患者可继续使用胰岛素治疗，并根据胰岛素种类及手术时间调整胰岛素用量(2C)；若随机血糖水平超过10.0 mmolL两次以上，可加入胰岛素控制血糖水平(2C)，并可调整原治疗方案。如果使用皮下胰岛素治疗两次以上后随机血糖仍大于10.0 mmolL，建议采用短期胰岛素强化治疗(多次皮下注射胰岛素*CSⅱ*VRⅲ*)(2C)。 | 建议 24 | 非紧张病房的患者可考虑在围手术期使用CSII调节血糖水平(2C)。使用CSII时，可在手术前维持基本费率。皮下输注装置的首选安装位置为腹部，其次为上臂、大腿外侧、下背部、臀部等，安装位置需不在腹线、疤痕、胰岛素注射硬结、腰带位置和脐线2-3cm范围内。妊娠中晚期患者腹部注射时需要小心(2B)。胰岛素泵中使用的胰岛素是速效人胰岛素类似物或短效人胰岛素，前者更有效。中效、长效、预混胰岛素不应用于胰岛素泵治疗(1B)。 | 肠内和肠外营养 | 建议 25 | 高血糖是围手术期营养不良和不良临床结局的危险因素。因此，应定期监测高血糖围手术期患者的营养指标并进行营养评估(1B)。建议医师使用2002年营养风险筛查表(NRS2002)进行术前评估，尤其是对于有其他高营养风险因素(如胃旁路手术)的患者可重点进行筛查(2B)。 | 建议 26 | 营养风险高的患者应在营养师的指导下使用适合糖尿病患者的肠内营养制剂(1B)。 | 建议 27 | 接受持续肠内营养或静脉营养支持的糖尿病患者可使用变速静脉胰岛素输注(VRIII)或持续皮下胰岛素输注(CSII)进行血糖管理(2C)。接受部分肠内营养的患者应皮下注射短效速效胰岛素(2C)。 | 术后治疗和药物 | 建议 28 | 术后应立即检查外周血糖水平(1B)。同时，主治医师和护士应注意患者的术后康复，包括恢复正常饮食和提前做好出院准备(1B)。出院前，应提供相关教育以确保出院时糖尿病的安全管理，包括应如何监测血糖、如何口服抗糖尿病药和胰岛素以及患者何时应返回进行随访的信息(1C)。 | 建议 29 | 术后接受糖皮质激素治疗的患者应在给药后4小时内每小时进行一次血糖监测(1B)；在2型糖尿病患者接受非甾体抗炎药(NSAIDs)治疗的情况下，尤其是与双胍类和格列酮联合治疗的情况下，可能存在低血容量症期间肾灌注不足引起水肿和肾前性肾功能不全的风险。在这种情况下，临床医生可能更注意血糖和肾功能监测(2B)。 | 教育和培训 | 建议 30 | 如果可能，医院应该建立一个专门治疗糖尿病的护士团队(2B)。此类护士应充分参与围术期血糖水平的管理。在没有糖尿病专科护士的医院，建议进行以下术前培训:(1)血糖管理培训；(2)围手术期与其他医师的配合与协作培训；和(3)与病人交流的培训(2B)。 | 建议 31 | 医务人员应为患者提供心理护理和血糖管理教育，包括血糖管理的基本信息，并提供饮食提醒和使用胰岛素的注意事项(1B)。 | 建议 32 | 将围术期血糖管理纳入住院医师培训计划，并可针对本科生和研究生开设围术期教学和实践课程(2B)。 |
附录： MEMBERS OF THE GUIDELINE SECRETARY GROUPWang Jinjing(Department of Endocrinology, the First Medical Center, Chinese PLA GeneralHospital, Beijing, China; Department of Endocrinology, Fifth Medical Centre,Chinese PLA General Hospital, Beijing, China); Luo Xufei (School of PublicHealth, Lanzhou University, Lanzhou, China; Lanzhou University GRADE Center,Lanzhou, China;WHO Collaborating Centre for Guideline Implementation andKnowledge Translation, Lanzhou, China); Li Xueqiong (Department of Dry Therapy,First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming, China); JinXinye (Department of Endocrinology, the First Medical Center, Chinese PLAGeneral Hospital, Beijing, China; Department of Nephrology, Hainan Hospital ofChinese PLA General Hospital, the Hainan Academician Team Innovation Center,Hainan, China); An Ping, Wang Haibin (Department of Endocrinology, the FirstMedical Center, Chinese PLA General Hospital, Beijing, China); Jin Xian, LiZhaoqing (Department of Endocrinology, China‐Japan FriendshipHospital, Beijing, China); Bai Bin,WuHan (Department of Endocrinology, Peking UnionMedical College Hospital, Beijing, China).MEMBERS OF GUIDELINE DEVELOPMENT GROUPMu Yiming, Dou Jingtao,Ba Jianming, Lv Zhaohui, Gu Weijun, Pei Yu, Chen Kang (Department ofEndocrinology, the First Medical Center, Chinese PLA General Hospital, Beijing,China); Ji Linong, Zhou Xianghai (Department of Endocrinology and Metabolism,Peking University people's Hospital, Peking University Diabetes Center, Beijing,China); Hong Tianpei (Department of Endocrinology, Peking University ThirdHospital, Beijing, China); Guo Xiaohui, Zhang Junqing (Department ofEndocrinology, Peking University First Hospital, Beijing, China); Xing Xiaoyan,Zhang Bo, Zhang Jinping (Department of Endocrinology, China‐Japan Friendship Hospital, Beijing, China); Xiao Xinhua,Yu Miao (Department of Endocrinology, Key Laboratory of Endocrinology, NationalHealth Commission, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union MedicalCollege and Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing, China); Chen Yaolong(Institute of Health Data Science, Lanzhou University, Lanzhou, China; Evidence‐Based Medicine Center, School of Basic Medical Sciences, LanzhouUniversity, Lanzhou, China; Chinese GRADE Center, Lanzhou, China; WHOCollaborating Centre for Guideline Implementation and Knowledge Translation,Lanzhou, China); Zhong Liyong (Department of Endocrinology, Beijing Tian TanHospital, Capital Medical University, Beijing, China); Li Quanmin (Departmentof Endocrinology, PLA Rocket Force General Hospital, Beijing, China); Guo Lixin(Department of Endocrinology, Beijing Hospital, Beijing, China); Li Xiaoying(Department of Endocrinology, Zhongshan Hospital Affiliated to FudanUniversity, Shanghai, China); Li Qiang (Department of Endocrinology, the 2ndAffiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin, China); Shan Zhongyan(Department of Endocrinology, the First Hospital of China Medical University,Shenyang, China); Ji Qiuhe (Department of Endocrinology, Xijing Hospital, Xi'an,China); Bao Yuqian (Department of Endocrinology, the Sixth People's Hospital,Jiaotong University, Shanghai, China); Li Yan (Department of Endocrinology, SunYet‐sen Memorial Hospital, Sun Yet‐sen University, Guangzhou, China); Qin Guijun (Departmentof Endocrinology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou,China); Chen Bing (Department of Endocrinology, the Southwest Hospital of theArmy Medical University, Chongqing, China); Shi Lixin (Department ofEndocrinology, the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University, Guizhou,China); Liu Jianying (Department of Endocrinology, the Affiliated Hospital ofNanchang University, Nanchang, China); Sun Zilin (Department of Endocrinology, ZhongdaHospital Southeast University, Nanjing, China); Zou Dajin (Tongji UniversityTenth People's Hospital, Shanghai, China; Department of Endocrinology, ChanghaiHospital Affiliated to Shanghai Second Military Medical University, Shanghai,China); Chen Lulu (Department of Endocrinology, Union Hospital, Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, China); Zhao Jiajun(Department of Endocrinology, Shandong Provincial Hospital, Ji'nan, China);Yang Tao(Department of Endocrinology, Jiangsu Province Hospital, Nanjing,China); Shi Yongquan (Department of Endocrinology, Long March HospitalAffiliated to Naval Military Medical University, Shanghai, China); Yu Xuefeng (Departmentof Endocrinology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong Universityof Science and Technology, Wuhan, China); Li Qifu (Department of Endocrinology,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing,China); Gong Yuping (Department of Endocrinology, Pingxiang People's Hospital, Pingxiang,China); Chen Wei, Li Hailong, Kang Junren (Department of Parenteral and EnteralNutrition, Peking Union Medical College Hospital, Beijing, China); WangXiaoting, Du Wei (ICU, Peking Union Medical College Hospital, Beijing, China);Tan Haidong (Department of Hepatobiliary Surgery, China‐Japan Friendship Hospital, Beijing, China).This guideline was supported by the “Study on Perioperative Blood GlucoseManagement Standard in Diabetic Patients”, No. D141107005314004and National Science and Technology Major Project (Minkou) Project:'Construction of Demonstration Technology Platform for International StandardizedClinical Evaluation of Innovative Drugs for Prevention and Control of MajorDiseases', No.2018ZX09201‐013.The authors and members of GDG and GSG declare that there are no conflictof interests.Mu Yiming and Ji Linongdesigned the guideline's scope. Wang Jinjing, Chen Kang and Chen Yaolong madethe schedule and supervised the whole project. Chen Yaolong and Luo Xufeiprovided the methodological support for the guideline development. Li Xueqiong,Jin Xinye, Yu Miao, Zhang Jinping, Lv Zhaohui and Dou Jingtao performed thedata gathering and analysis. Wang Jinjing drafted and composed the manuscript.
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