口糜证治溯源之移热论与上为口糜论

脾移热于肝，则为惊衄。肝移热于心，则死。心移热于肺，传为鬲消。肺移热于肾，传为柔（疒至）。肾移热于脾，传为虚，肠澼，死，不可治。
胞移热于膀胱，则癃溺血。膀胱移热于小肠，鬲肠不便，上为口糜。小肠移热于大肠，为虙瘕，为沉。大肠移热于胃，善食而瘦入，谓之食亦。胃移热于胆，亦曰食亦。胆移热于脑，则辛頞鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也，传为衄蔑瞑目，故得之气厥也。

肾移热于脾，传为虚，肠澼，死，不可治。

膀胱移热于小肠，鬲肠不便，上为口糜。

《黄帝内经》“鬲”、“膈”考源 - 横膈膜是分割胸腔与腹腔的膜,有阻隔胸腹之义,《素问》用“鬲”表示横膈膜,源于煮食物的器具鬲的阻隔之义,

口糜证治溯源之移热论与上为口糜论【口糜 口腔溃疡】
国家自然科学基金资助项目(81273689）
△北京中医药大学第三附属医院(北京100029）
陈会娟 毕伟博△崔红生△▲北京医药大学东方医院(北京10007）
摘要  口糜是临床常见的口腔黏膜疾病,目前为治疗难题。本文追溯中医经典关于此病的本源性论述,参照历代医家学说和当代学者的研究,分析《素问》提出的“移热”的病机理论以及“上为口糜”的病势理论。以此为基础,探索从热、从温论治口糜的理法方药,提出口糜从膀胧实热、肝肾虚火、心腎不交以及病势上出而论治的证治思想。
主题词    口腔溃疡/中医药疗法  @移热论



      口糜是口腔肌膜成片糜烂的一种疾病,学者大多认为,口疮与口糜在病变程度和范围上有所不同,却没有质的差别,可以说,中医学所言口疮、口疡、口糜,皆属西医学所言复发性口腔溃疡( Recurrent oralulcer,ROU)范畴1。ROU为临床常见的口腔黏膜疾病,以显著疼痛为其突出特点,病状甚苦,而病因不明,特效手段阙如,被西医学者认为是口腔医学界的治疗难题。不同医家各自从自己的角度研究同一错综复杂的问题,他们所得不同的证候认识,不同的证治方向,是各自对真理某个角度或某个局部的认识,各自的核心观点即可为证治的要素,各要素之间地位不同、动态发展、互相联系,形成了整个中医辨证论治体系。论及口糜,则不同发展阶段,或可从阳明实热论治,或从膀胱湿热论治,或从少阳枢机论治,或者多证候兼有。本文即据《素问·气厥论第三十七》中“移热”以及“上为口糜”诸论,结合临床所见,尝试揭示口糜从温热论治之证治大略。

1 、 “热”的格物致知  

      口糜病状,一派温热气象。而以猝病直中者为热,郁伏而发者为温,“传经化热,伏气变温”,“根本异源”(《伤寒论桂林古本》),不可不辨。口腔黏膜神经末梢丰富,因此ROU症状突出,为显著的、刺激性的烧灼样疼痛,轻者呈自发性、自限性、复发性、周期性;重时无间歇期,连续发作,如口含汤炭,食饮不能下,言语不能出,情志不能平,生活质量明显下降,可谓“壮火食气”之候。溃疡之状,病轻者,如点点火灼,呈孤立的圆形或椭圆形,表面覆有黄色或灰白色假膜,中央凹陷,基底赤红柔软,周围有红晕;病重者联片赤烂,即为口糜。《伤寒论》“厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤”,厥热所居,正此象也。溃疡发生部位较为局限,在于唇、舌、颊、软腭等无角化或角化较差的黏膜部位,自限而周期复发,很多病家常无任何其他不适,几无证可辨,是为邪气伏留之象。《金匮要略》讲:“病者如热状,烦满口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏”。《伤寒论·平脉法》:“假令旧有伏气”,“当喉中痛似伤,非喉痹也”。玩味ROU病象与理致,皆中先贤之论。

2  关于“膀胱移热于小肠”   
2.1“膀胱移热于小肠”中较为清晰的部分    《气厥论》对口糜的论述,被公认是中医学对ROU证治的基础:“膀胱移热于小肠,鬲肠不便,上为口糜”。“鬲肠不便”从字面解作:肠府隔闭,逆满不利。“鬲肠不便、上为口糜”是“膀胱移热于小肠”,即移热而来的结果。“膀胱移热于小肠”之句,字面上简单易懂,给了后世很多明确的论治方向。其一、病性属热;其二、热先在膀胱;其三、后舍于小肠。于是可从膀胱之热论治,可从舍于小肠之热论治。

2.2 关于“移”与因虚相乘论

       文中“小肠”和“肠”讲明了热之所舍,而“膀胱移热”,讲明了热之所来。
一方面讲热直接来自膀胱,方面讲热所来的方式是“移行”。《内经》乃至整个中医的学术,其理论之本在于藏象学说体系和脏腑辨证理论,脏腑经脉络脉皮部乃至天地万物、阴阳万象皆归于五运六气之体系来认知。因而,《素问·玉机真藏论第十九》这样认识传变:“传,乘之名也”,移行传变的本质,其实是五行相乘。即“五藏受气于其所生,传之于其所胜”;“气舍于其所生,死于其所不胜”。而“乘”的原因是,被“乘”的脏腑正气亏虚“玉机真藏”中“真藏”之意,就是正虚而真藏气见。推而广之,病气移行传舍之理,是因虚而相乘。故而《玉机真藏论》讲因“大虚”则“乘矣”,比如“怒则肝气乘矣”,“悲则肺气乘矣”等。即“邪之所凑,其气必虚”(《素问·评热病论第三十三》)之意,脏腑相联,病邪移行传变,舍于正气虚弱的脏腑。综上,“膀胱移热于小肠”即可表述为:小肠经府气血亏虚,因而客热居之。
3  关于胞宫、膀胱之热   《气厥论》讲口糜之本在于府气移热,而府气移热始于胞宫,所谓:“胞移热于膀胱,则癃溺血,膀胱移热于小肠,鬲肠不便,上为口糜”。因此口糜致病之热,源于胞宫、膀胱。
3.1 胞宫、膀胱归于从肝肾、冲任体系  中医学术之本在于藏象学说和脏腑辨证,脏腑经络皆归于五藏六府之体系来认知,在此体系看来,胞宫、膀胱、冲任、带脉、关元、宗筋、诸阴器,甚至阳明、气街、督脉的下部,是部位毗邻,经脉相属,经气相通,生理、病理关系紧密的体系,传统上统于肝肾先天为论。乙癸同源,肾精为男子先天,主藏精,主生殖;肝血为女子先天,主藏血;冲为血海,任主胞胎,此皆为中医的基本认识经气流注之论,散在于《骨空论》、《奇病论》、《举痛论》、《痿论》、《经脉》、《动输》、《五音五味》等《内经》篇章中,认为厥阴之脉,络于股阴、阴器、小腹;胞络系于肾;冲脉起于胞中、肾下、关元、气街,并于少阴;任脉起于胞中、中极、关元,主“女子带下瘕聚”之病;而阳明,主润宗筋,前与冲脉合于气街、宗筋,后络于督脉,旁属于带脉。


3.2 肝肾、冲任与口咽唇舌      肝肾、冲任经气连于口咽唇舌。肝脉“循喉咙之后,上入颃颡”,“其支者,从目系下颊里,环唇内”;而肾脉,“其直者”,“循喉咙,挟舌本”,“是主肾所生病者,口热舌干,咽肿上气,嗌于及痛”《经脉》)。《奇病论》讲“重身九月而痦”的病机,胞络者系于肾,少阴之脉,贯肾系舌本,故不能言。《骨空论》讲任脉“至咽喉”,而冲脉为病,“逆气”而上。《灵枢·五音五味》讲冲任二脉“会于咽喉,别而络唇口”。而阳明脉循经主口唇。

3.3 肝肾虚火论     夫肝肾之火,多为虚火。自古有“肾无实证”之说,所谓“肾主虚,无实也”(钱仲阳)。乙癸同源,子常盗母气,肾水主虚无实,肝木焉得不虚。且古人称肝象为¨罴极之本”《素问·六节藏象论第九》,厥阴为“阴之绝阴”(《素问·阴阳离合论第六》),本就一派虚竭气象。口糜为口疮之深重者,ROU为口疮反复发作之候,张景岳《景岳全书》云:“口疮连年不愈者,此虚火也”,戴元礼《证治要诀》也讲:“下虚上甚,致口舌生疮”,都认为当从虚火论治。再者,经曰“壮火食气”、“壮火之气衰”(《素问·阴阳应象大论第五》),东垣讲:“火与元气不两立,一胜则一负”岂有反复发作,久久不愈之实火。

4    关于“上为口糜”的病势论      “上为口糜”,一如古人行文和治学的风骨,言简意赅,文字极简易,却包涵很深邃的思想,岂容忽慢。《气厥论》论“移热”于府气,或奇恒之府,或传化之府,起于胞宫冲任,沿膀胱、肠、胃、胆、脑,大致由下而上的次序,直至“得之气厥”如此可知,口糜之热,始自胞宫,从胞宫、膀胱而来,乘虚舍于小肠,火热郁伏于肠府为病本,时而气复,向上发越,出于口而为之口糜。后又乘于胃、大肠而传变。“上为”者,指出口糜总体的病势为上升。而由在内之府至在外之口,亦为出外之势。口糜的升上出外病势是人体自然之大势。中医学认为,气的运行可抽象为“升降出入”,所谓“升降出入,无器不有”(《素问·六微旨大论第六十八》)。火曰炎上,火热之邪向上,是气运的天然之势。《气厥论》论“移热”热邪在诸府气间移行,起自胞宫膀胱,而至肠胃,终至胆脑而“气厥”,热移之大势亦为上升,也有从府至外的出外之势。而从古学而抽象的讲,口糜之火热,其象手太阳小肠丙火,腑气象天,天干之序,可推其运行。五行之行,由北方壬癸水,而至东方甲乙木,而至南方丙丁火;阴阳之变,由足太阻膀胱壬水、足少阴肾癸水,而至足少阳胆甲木足厥阴肝乙木,面至手少阳小肠丙火、手少阴心丁火。丙火自肝肾转来,枢柄在于甲乙之木,其势上升,而甲木少阳枢机亦为升上之气象。

5 从热论治的证治发挥 

     理法方药是中医学的思维方式,法由理出,由上文医理不难推演出以下证治思想。口糜可从实热论治,可从伏留温热论治。实热者,热者寒之,逆治即可;伏气温热者,从温病之法论治。伏气变温或火热伏于心营者,遵温病营分之法,与清营汤、清宫汤等方论治。热邪伏留于肠府之土,即小肠虚、客热内舍,与甘草泻心汤之法15;深伏于厥阴而寒热错杂者,与乌梅丸之法。可从膀胱水府之热论治,可从冲任胞宫虚火论治,也可从病势论治。而既病防变,治胃肠防其传变,也是题中应有之义。而据浅层医理,疮疡在口唇,可从所循经脉论治;创面反复难收,内病外治之法,如白及、蒲黄、锡类散、康复新的应用也为可行。

5.1  膀胱实热证治《丹溪心法》论六郁,“热郁者,瞀闷,小便赤”。ROU病久者,多胞宫冲任虚火,也可有膀胱实热。疮疡实证当治心火,乃是中医疮证论治的基础之法,ROU病位又在小肠,自古又有从膀胱泻心火、从膀胱分利小肠之法,用导赤散加减论治此类ROU甚为确当。新病者当解膀胱、心、小肠实火,可为ROU一论治方向,黄连、竹叶、生地、木通、滑石、生甘草等皆为常用。
5.2  肝肾虚火证治   肝肾冲任虚火所致口糜为临床常见,“经行口糜”这样的妇科常见病,更是直接源于肝肾天癸。清解肝肾虚火为口糜、口疮重要的论治方向。临床多可遵六味地黄丸、知柏地黄丸、玉女煎等方之义加减进退;生地、玄参、麦冬、山药、黄柏、知母等药常用。
5.3  心肾不交证治    热邪“在天为热,在地为火,在体为脉,在藏为心”《《素问·阴阳应象大论第五》),“诸痛痒疮,皆属于心”(《至真要大论》),疮疡实热之证从心论治,乃基础之法。口糜、口疮,也多见下虚上甚者,此类ROU,源于下部本有真阴不足,上部新有劳心嗜欲,心火蒸腾,致心肾不交,水火失济。此时可遵封髓丹、潜阳丹、三才封髓丹、交泰丸等方之法;天冬、生地、砂仁、黄柏、黄连等药可选。

6  从病势论治的证治发挥     与西医学“对抗”和“替代”的思想从根本上不同,祖国医学强调道法天然,无伐冲和,“化不可代”(《素问·五常政大论第七十》)、“甚者从之”(《至真要大论》。口糜、口疮的病机、病势在整体上是“上越”和“出外”,由此,当从病势论治,顺应自然之势,助人体这一系统归于天然的自治自愈的趋势,向外上发越,忌于向内下寒折其势。圣贤所云“火郁发之”(《素问·六元正纪大论第七十一》)的原则,正是如此。所以口糜、口疮用药当遵此义:以上越之药为贵;外出之药次之;泻下而使出外之药可暂用解困,即所谓急下存阴;而内陷之药为其禁忌,不可久用重用直折或下泻之法。上越升陷之药,当法李东垣、张寿甫,其论甚详。柴胡、葛根、升麻、桔梗为可用之药。而因少阳本升越之气,于是升越之法又与疏解少阳之法暗合。今时学者裴永清教授曾讲,在颜面之湿热毒邪,皆可普济消毒饮主之,正东垣升麻、柴胡升提之法。外越透发之药,可参用钱仲阳《小儿药证直诀》泻黄散之法加减论治,钱仲阳泻黄散之贵,贵在重用防风、藿香。方名泻黄,而查诸药权重,泻火之药,栀子、石膏等,不过十之一二;透散之药,防风、藿香等,十之八九,可见意在越于外,而非清于内。遵其法门,防风、荆芥、藿香、佩兰、薄荷、苏叶等皆为临床常用。若更有外证者,防伏气变温,可遵温病学派辛凉诸剂之法。值得注意的是,若为邪气伏留而不去者,发作源性和策略性的论治方向。愚者千虑,或有一得。无论实热、伏温、伏邪、膀胱实热、冲任虚火、心肾不交、病势气行等等,希望文中这些观点,珠泪玉烟之思,一柱一弦之境,皆成有源之活水,无扰之清流,以投砾引珠、抛砖引玉,或求得大方之家雅正、后学才俊指迷。

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