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第 1757 期 作者 / 王珺 晏飞 马业 吴卉丽 丁林宝 上海市浦东新区周家渡社区卫生服务中心 编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 张芊芊
丁林宝主任师承孟河医派嫡传弟子、名老中医方宝华、席德治教授，是孟河医派丁氏第四代弟子，深得医派学术思想熏陶，用药轻灵、善于变通，具医派的鲜明特色。在痛风的治疗上积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师临证，现将其治疗痛风的经验介绍如下。 1 病因病机痛风属于中医学“痹证”“历节”等范畴，病机多为本虚标实。《冯氏锦囊秘录》：“痹虽有五，多由体虚之人，腠理空疏，为风寒湿三气侵入于皮脉肌筋骨，不能随时驱散，留滞于内，久而为痹。”如李东垣所言：“痛风者多属血虚，然后寒热得以侵之。”《寿世保元》：“夫痛风者，皆因气体虚弱，调理失宜，受风寒暑湿之毒，”本虚多由于先天不足、年老体弱引起正气不足，或者饮食不节、情志内伤等损伤五脏六腑，最终导致阴阳气血虚弱。标实为风、寒、湿、热等邪气侵袭，痰湿化热流注关节，寒湿痹阻成瘀，《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”常见的类型为湿热蕴结。正如《格致余论·痛风》：“内伤于七情，外伤于六气，则气血之运或迟或速，而疾作矣。彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风。寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。”气血阴阳伤于内，复感外邪，痰热寒湿直接流注于关节或者聚而成瘀，导致痛风。而痰瘀久聚亦能耗伤正气，加重本虚。 2 治疗特点2.1 痛风急性期以清热利湿，行瘀通络为主：丁林宝医生认为痛风急性发作，大多疼痛剧烈，患者急需减轻疼痛。急性痛风以湿热型居多，多以患者饮食不节，脾胃运化失司，酿生痰浊、湿热，聚于经络。如《古今医统大全》：“凡浩饮过食生果冷水，或饮食失度，脾胃有湿热之伤”，通过进食海鲜等发物或者饮酒所诱发。正如《医学入门》：“痛风……或涩而小，酒后风袭。”治疗以清热利湿，通络止痛为主。常用方剂为虎杖萆薢汤，采用虎杖、萆薢、车前子、威灵仙祛风清热通络；制大黄、川牛膝、苍术、黄柏、冬葵子、泽泻、山栀子清热利湿，引湿热下行；丹皮、赤芍活血祛瘀。 2.2 痛风缓解期补虚兼顾泄浊：受到已故国医大师朱良春先生痛风以“泄浊化瘀、调益脾肾”为主要治法的影响，丁林宝医生认为痛风缓解期，患者疼痛稍缓解，而病机大多在痰浊湿热瘀阻的基础上伴有脾肾亏虚，肝肾不足，治疗应补虚兼顾泄浊。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）对于慢性痛风，丁林宝医生特别注意防止其急性发作，故针对脾肾不足之高尿酸者推出痛风茶方，以补益脾肾，减少尿酸的生成，促进其排泄。采用黄芪益气扶正固表；黑豆、仙灵脾补肾健脾利水，以调慢性痛风之脾肾两虚之本；仙灵脾温肾而强筋骨，防风邪浊毒侵袭关节；玉米须、土茯苓淡渗利湿，促进尿酸从前阴排泄；百合富含植物秋水仙碱，以抵抗尿酸生成。 中医的时间疗法历史悠久，丁林宝医生在临床治疗慢性痛风根据时令不同采取不同的治疗方法，根据久病多虚的特点，在冬至开始给予膏方缓慢进补，根据痛风本虚气血不足，久病多瘀，老年患者体弱的特点，结合标实湿热为盛，以益气养血之八珍合四妙丸，辅以当归、川芎、桃仁、红花、赤芍为桃红四物汤以调气血、行瘀降浊；运用五加皮、巴戟天、防己、威灵仙、狗脊、川牛膝、宣木瓜以强筋骨利关节；同时配伍虎杖、萆薢、百合、山慈菇、秦皮、土茯苓、玉米以祛风清热利湿，且现代研究表明上述药物具有促进尿酸排出的功效。全方以辨证、辨病结合以补虚壮骨祛瘀泄浊为主法，藉以改善病患症状。 2.3 配合饮食：《医学心悟》：“凡人起居有常，饮食有节，和平恬淡，气血周流，谷神充畅，病安从来，惟夫一有不慎则六淫外侵，七情内动，饮食停滞，邪日留止，则诸症生焉。”《友渔斋医话》：“饮食有节，脾土不泄。”痛风的发作与饮食密切相关，丁林宝医生采用药物治疗痛风的同时，特别注意嘱咐患者注意饮食，节制高蛋白、高脂肪和高嘌呤食物的摄入，饮水充足，避免饮酒以避免痛风发作，同时适当运动，控制体重，均衡饮食，保持心情愉悦。 3 用药特点  4 病案举例陈X，男，48岁。2016年9月22日初诊。主诉：左足掌趾第一关节肿痛反复发作5年，加重1周。患者平素喜饮酒荤食，五年前因饮酒进食海鲜后突发左足第一掌趾关节红肿发热疼痛，自服止痛片后关节疼痛缓解，未予足够重视而未至医院就诊。此后左足第一掌趾关节每于多饮酒或进食海鲜之后疼痛发作，关节处出现一元硬币大小的硬节，肤色暗红。1周前患者酒席间食海鱼一条后出现左足第一掌趾关节红肿疼痛发作，遂至医院检查，测血尿酸582μmol/L，血肌酐、尿素氮正常，诊断为“痛风”。观患者形体偏胖，前额及鼻部皮肤油腻，纳呆，大便偏干，尿黄。查体：左足掌趾第一关节色肿胀，肤色暗红，按之有压痛。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。中医诊断为：痛风——湿热内蕴证，属于西医“痛风性关节炎 急性发作”范畴。丁师予其“清热利湿，通络止痛”，处方：虎杖30g，萆薢15g，土茯苓30g，车前子30g，百合15g，黄柏12g，生薏苡仁30g，葎草 15g，泽兰 15g，秦艽 15g，泽泻 18g，桃仁10g，地龙12g，赤芍药15g，甘草6g。共7剂。
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