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初诊：2016年2月22日。谢某某，33岁。因“未避孕未孕4年”就诊。 平素月经周期规则，经期30天，经量中等，有血块，5天净。伴痛经，腰酸，汗出，头晕，恶心，需服止痛药缓解，痛剧时不能坚持工作，经前乳胀，末次月经2月4日来潮。现纳可，寐安，大小便无殊。生育史：1-0-2-1。2016年1月25日B超检查：子宫大小约78mm×66mm×67mm，光点增粗，提示子宫腺肌症。妇科常规检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，增大，稍压痛，右侧附件轻压痛，左附件无压痛。舌淡红，苔薄白，脉细。 诊断：中医诊断：断绪（瘀滞胞宫证）。 西医诊断：1.继发不孕症；2.子宫腺肌症；3. 慢性盆腔炎。 方药：消症汤（半枝莲15g、白花蛇舌草15g、三棱10g、莪术10g、没药4g、乳香4g、橘核10g、皂角刺15g、海藻30g、牡蛎30g、石见穿15g、荔枝核10g），7剂。 二诊：2016年3月1日。今测E2333 pmol/L，P11.1 nmol/，PRL191.7 mIU/L，TORCH阴性，经期将近。舌脉如上。 方药：腺肌汤 （三七5g、肉桂4g、三棱10g、莪术10g、没药4g、乳香4g、土鳖虫10g、水蛭9g、半枝莲15g、白花蛇舌草15g、皂角刺15g、海藻15g、川断15g、金荞麦20g），7剂。 散结镇痛胶囊每次4粒，每日3次，口服。 三诊：2016年3月7日。月经3月4日来潮，经期第二天疼痛半天后好转，经量、血块均较前减少，经色紫暗，今查E2126 pmol/L，LH2.4 U/L，FSH6.5 U/L，T0.76 nmol/L。舌脉如上。 方药：消症汤，7剂。 四诊：2016年3月22日。体温37.6℃，咽喉疼痛，伴咳嗽。舌脉如上。 方药：银翘散加炒栀子10g，3剂。 五诊：2016年3月29日。发热已退 方药：固冲汤（女贞子10 g、墨旱莲15 g、菟丝子10 g、杞子15 g、覆盆子15 g、巴戟肉12 g、仙灵脾10 g、熟地15 g、桑椹15 g、鹿角片10 g、川断10 g）7剂。 六诊：2016年4月13日。月经3月4日来潮，停经39天小便偶有隐痛，腰酸恶心。4月6日HCG2295 mIU/L ，E2283 pmol/L，P12.8 ng/mL；4月11日HCG16232 mIU/L，P10.1ng/mL。舌淡红，苔薄白，脉细滑。 方药：安胎汤加减，3剂。 2016年4月16日至2016年5月9日期间，患者持续服用安胎汤保胎治疗，黄体酮针及地屈孕酮片补充黄体功能。4月22日B超检查宫内早孕。 按语：曾孕育，未避孕而又2年以上不再孕者称为“继发性不孕”，古称“断绪”。该患者因子宫肌腺症所致继发不孕症，正如《张氏医通》记载：“因瘀积胞门，子宫不净”而致不孕。 子宫肌腺症所致不孕症的病因病机是瘀血内停，瘀阻冲任胞宫，故而不能摄精成孕。马老师以活血逐瘀，消症散结，选用消症汤，其中三棱、莪术、乳香、没药破血逐瘀，消症散结；皂角刺化瘀通经，海藻、橘核、荔枝核、牡蛎、石见穿软坚散结，半枝莲、白花蛇舌草清热解毒消症。二诊患者经期将至，故马老师选用腺肌汤，其中半枝莲、白花蛇舌草、三棱、莪术、乳香、没药、皂角刺、海藻八味药与消症散相同，具有破血逐瘀，通经消症，加金荞麦清热解毒，消肿活血，三七散瘀消肿定痛，地鳖虫、水蛭为虫类药，具有破血逐瘀，通经消症的作用，虫药善擅走窜，可下顽疾；肉桂温经散寒，使血行瘀化，川断补肝肾，强筋骨，调血脉，川断、肉桂不仅活血化瘀，控制疼痛，而且补肾助阳，逐瘀通经，达到标中顾本的用意。五诊为经后期，马老师选用固冲汤，滋肾调冲助孕。六诊患者检查发现妊娠，给予安胎汤治疗。 本例患者马老师考虑该患者病程日久，久病化瘀，故在月经前期选用大量的活血化瘀药使瘀血祛，新血生，经血通；月经后期选用滋阴补肾，养血调冲药，使血旺精充，冲任通盛，胞宫得养，故而有子。 |
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