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参考资料：中国铁道出版社，铁道部安全监察司编《2009年铁路行车事故案例》P1~P3页  停在沈阳北站站台上的25G型客车车厢 2009年2月21日7时左右，一列旅客列车缓缓驶出位于辽宁省沈阳市沈河区的一等车站——沈阳北站，驶上了沈大铁路。该列车执行的是从沈阳北站至大连站（位于辽宁省大连市中山区的一等车站）的N120次管内旅客列车的运行任务。由于是短途列车（按照运行图于12时43分到达大连，全程运行时间5小时43分钟），列车编组中只有硬座和软座车厢（外加1辆KD25G型空调发电车厢），全部由配属于沈阳铁路局沈阳车辆段的25G型客车车厢组成。列车的本务机车由配属于沈阳铁路局沈阳机务段的东风4D型内燃机车或者东风4DK3000型准高速内燃机车负责担当，客车乘务由沈阳铁路局沈阳客运段包乘某组负责担当。  东风4D型内燃机车  东风4DK3000型准高速内燃机车 当时沈阳乃至东北、内蒙地区遭遇了罕见的暴风雪天气，许多线路在很短的时间内被厚厚的积雪覆盖，严重影响了列车的正常运行。为了应对这种极端天气，沈阳铁路局迅速启动应急预案，组织路内干部职工组成清雪队伍冒着风雪上路铲雪除雪，经过铁路干部职工、解放军和武警官兵和热心群众的奋力除雪，确保了铁路线的畅通。  正在进行线路除雪作业的除雪轨道车  浑河站站房 此时，位于沈大线K386+700处的浑河站（位于辽宁省沈阳市浑南区的三等车站），线路上的大部分积雪已经被除雪队铲除干净，除雪大部队此时已经撤走。但是还有部分积雪残存在道岔处，由于浑河站只是一个三等中间小站，人手有限，所以，除了必须在岗为列车办理闭塞的车站值班员和负责接车的助理值班员外，浑河站的值班站长、支部书记作为领导干部以身作则亲自出马，带领浑河站的干部职工对道岔处的残雪进行清理。当时，沈阳铁路局沈阳电务段1名信号工长也在浑河站配合进行除雪作业。当天虽然雪已经停了，但还刮着大风，卷起了许多雪粒在空中弥漫，外加上当天还有较浓的雾霾，且浑河站刚好又处在一个风口位置，使得当时的浑河站能见度变得较差，让正在专心进行除雪作业的人们难以及时发现进站或者过站的列车。  沈阳站站台 7时12分，N120次列车从行程的第二站——位于辽宁省沈阳市和平区的特等车站沈阳站发车后，列车以每小时110千米的速度行驶在沈大线沈阳至浑河区间段的上行正线上。在驶出沈阳站不久后，本务机车内的机班乘务员通过无线列调联系前方将要经过的浑河站值班员：客车N120次离开沈阳站，将在7时25分左右通过浑河站（不停车），浑河站值班员为N120次旅客列车办理了某道通过，7时20分左右，浑河站助理值班员出岗准备接车。  在雪天中出岗接车的某车站助理值班员 而在此时，负责除雪作业的浑河站值班站长、支部书记和配合车站除雪作业的沈阳电务段信号工长已经走到沈大线上行K389+140处的进站道岔处开始进行除雪作业。四周弥漫着被大风刮起来的雪花，能见度变得非常差。按照规定，原本应该是由浑河站值班站长负责除雪现场的防护工作，携带明显的信号标识前出到除雪现场的安全距离外瞭望列车是否到来并及时通过对讲机随时呼叫正在进行除雪作业的同事尽快撤离线路以便让列车通过。但当时急于尽快地结束清雪作业，值班站长放弃了现场防护的职责也参加了除雪工作，使得当时根本无人前出瞭望列车是否到来。再加上当时除雪人员已经连续抗风战雪，身心已经十分疲惫，对周围环境的感知能力严重下降，无法及时感知到列车的到来。   在雪天中进行道岔除雪作业的铁路职工 所以在7时23分N120次旅客列车以每小时40千米的时速行驶至K389+140处时，正在专心除雪的浑河站值班站长、支部书记和沈阳电务段信号工长根本没有任何察觉，当N120次列车的本务机车乘务员发现夹杂着风雪的雾气中隐约有人影的时候紧急鸣笛并撂闸非常制动时已经根本来不及。最终列车以每小时111千米的时速将在线路上忙碌的3人当场撞飞出线路，造成2人当场死亡，另1人重伤后被送医抢救，但很不幸的是抢救无效也宣告不治身亡。  本厂长绘制的东风4D型内燃机车素体二视图  本厂长绘制的东风4DK3000型准高速内燃机车素体二视图 此次事故被定义为铁路交通较大事故。 事故发生后，铁道部安全监察司、沈阳铁路局安监室和铁路公安部门组成事故调查委员会负责对此事故的调查。 经过调查，调查委员会认为这起事故发生在低温、大风、浓雾的恶劣天气中，发生在职工连续抗战暴风雪身心疲惫的状态下，事故发生地浑河站区又地处在风口、雪雾弥漫的环境中。因此，引发这起事故的客观原因是多方面的。主要原因如下： 大雪后的除雪作业看似简单，其实危机四伏 1、现场除雪人员未按照规定进行防护。 按照规定，除雪工作的现场防护工作由浑河站值班站长负责，原本不应该亲自下场进行除雪作业，但该同志没有认真履行防护职责而亲自参与除雪作业，导致间断瞭望，间断联控，最终导致3人同时被通过的列车撞上。所以，防护措施不落实是本次事故发生的直接原因和主要原因。 2、除雪人员自我安全防护意识淡薄。 沈阳车务段浑河站的支部书记、值班站长以及信号工长作为车站的领导，又都是具有丰富的行车多岗位经历的业务骨干，对车站设备和列车运行情况十分熟悉。站长和支部书记出于担心影响早上时段旅客列车集中通过和保持干线畅通，自以为心中有数，因此在上线除雪作业时不知不觉的忽视自身安全。所以，除雪作业人员普遍缺乏安全意识是事故发生的重要原因。 在大雪后为列车保驾护航的铁路干部职工 3、除雪安全防护应急措施不健全。 沈阳铁路局沈阳车务段和浑河站所实行的既有除雪安全措施中没有规定除雪人员上道时、变换作业地点时向信号楼通报和定时通报的措施。没有规定信号楼值班人员向现场除雪人员通报列车接近后，而在现场没有得到回答的情况下信号楼需采取哪些应急措施。所以，安全防护应急措施不健全是事故发生的管理原因。 在清理道岔积雪时需要注意力集中，很难感知周围的环境 4、对雪后上道除雪人员的人身安全预想不到位。 沈阳铁路局沈阳车务段忽视了暴风雪后中间站的清雪安全控制，在突发暴风雪时，全段上下以雪为令，启动预案，确保了安全畅通。但是，集中除雪过后却忽视了雪后清雪人员的人身安全工作，特别是对运输繁忙、积雪影响大的浑河站没有继续加强力量、持续控制安全，而是过早地撤离了临时支援的安全防护人员，从而削弱了清雪人员和现场防护人员力量。所以，重视突降暴雪中的安全，忽视雪后中间站清雪安全是事故发生的管理原因。 5、恶劣天气严重影响除雪人员的人身安全。 低温、大风、浓雾、噪声及飞扬的残雪影响了作业人员对来车的判断，是事故发生的客观原因。 东风4D内燃机车在雪地中牵引旅客列车（客车混编着25B和25G客车车厢） 该起事故被认定为沈阳铁路局沈阳车务段的全部责任，影响该单位当年的安全成绩。 调查委员会认为浑河站值班站长、支部书记作为这次事故的直接责任人由于已经身故，故不再追究两位同志的责任，建议根据因公殉职的标准对家属给予抚恤。 作为负有领导责任的沈阳铁路局沈阳车务段段长、书记、分管副段长等皆被处以相应的行政处分。 最后，调查委员会向沈阳铁路局提出了五条整改措施： 1、沈阳铁路局要在全局范围内广泛开展事故案例教育。 该起铁路交通事故是防护安全措施不落实造成的，后果惨重，影响恶劣，要大力提高作业人员的自我防护意识和能力，深入查摆和整改劳动安全管理问题和隐患。 2、沈阳铁路局要在全局范围内强化各级干部和作业人员的安全培训教育。 各专业部门和单位要认真落实国家、铁道部和铁路局的规定，规范安全培训教育工作，特别要强化干部和现场监控人员的安全培训教育，结合铁路局年度干部业务培训安排，在开展技术业务培训的同时，突出安全生产培训教育，尽快落实安全培训教育持证上岗制度，为强化劳动安全监督管理工作奠定坚实基础。 3、沈阳铁路局要深入开展营业线预防车辆伤害事故专项整治工作。 各专业部门和站段要深入开展劳动安全专项整治工作，制定营业线预防车辆伤害事故专项整治工作方案。通过认真总结分析本单位专项整治工作的经验和教训，针对营业线各类作业中存在的问题，以预防作业人员车辆伤害事故为重点，结合关键岗位和作业环节，制定专项整治工作方案，对营业线作业的所有人员，包括现场监控干部和工作人员，都要纳入强制规范控制范围，细化各个岗位的控制措施，并严格落实检查考核量化标准。 4、沈阳铁路局要不断健全和完善营业作业安全防护规章制度。 结合开展劳动安全检查活动，重点督促站段健全和完善营业线作业安全防护制度，规范防护员的作业行为，严肃驻站联络员的作业纪律，细化除雪除冰安全防护措施，强化安全防护作业的检查考核等，特别是健全和落实恶劣气候条件下作业防护的安全规定。同时，通过监督检查强化现场作业标准的落实，杜绝同类事故的再次发生。 5、沈阳铁路局要针对下属各站段组织全面的劳动安全检查活动。 为了加大劳动安全监督检查力度，有效治理现场劳动安全管理问题和隐患，稳定安全形势，决定对全局范围内劳动安全管理落后的10各单位进行解剖分析。同时，组织调动全局劳动安全监察人员力量，开展劳动安全专项检查活动。 但不管怎样，还是要向恶劣天气下全力保障列车出行的无名英雄们致以最高的敬意 |
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