《针灸大成》[1]是我国古代一部综合性的针灸典籍，对现代针灸的临床与研究具有宝贵的指导、借鉴与启发作用[2]。头痛作为一种临床常见的患者自觉症状，可见于多种疾病[3]，在《针灸大成》中有大量相关文献记载。笔者通过对该书中头痛相关条文的整理，以期了解古代医家对于头痛的理论认识和治疗方法，为当代针灸临床诊疗头痛提供一定借鉴。
《针灸大成》中头痛有多种命名，如《针灸大成·头面门》将头痛称之为“头风”“脑风”“脑痛”等。同时根据发病部位、病因、病势、病程的不同特点予以不同命名。根据发病部位不同，将头痛称之为“偏正头风”“正头风”。偏头痛好发于头部的一侧，如《针灸大成·八脉图并治症穴》中“偏正头风及两额角痛”。正头痛为发于头顶部的头痛，如《针灸大成·八脉图并治症穴》“头顶痛，名曰正头风”。从病因角度，将痰饮酒毒之头痛命名为“醉头风”，如《针灸大成·八脉图并治症穴》“醉头风，呕吐不止，恶闻人言”；将痰兼湿热酒毒之头痛命名为“雷头风”，如“雷头风晕，呕吐痰涎”[4]。从病势角度，根据病势浅深将头痛分别命名为“厥头痛”“真头痛”，《针灸大成·难经》中“手三阳之脉受风寒……则名厥头痛；入连在脑者，名真头痛”。根据病程的长短，将久病之头痛称之为“厥逆”，如《针灸大成·奇病论》曰：“人有病头痛，数岁不已，名曰厥逆。”
《针灸大成》中记载，头痛可由多种外因和内因所致。其中风、寒、暑、湿等外邪是导致头痛的外因，如《针灸大成·骨空论》中记载：“风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒”，指出风邪为头痛的重要致病因素[5]，其所致头痛多伴有恶寒、汗出、身重等表证特点。《针灸大成·奇病论》中“人有病头痛……名曰厥逆，谓所犯大寒，内至骨髓……脑逆，故令人头痛”，指出大寒之邪，凝滞经脉，深入骨髓，上逆至脑可发为头痛，并将其称之为“厥逆”[6]。《针灸大成·难经》中“手三阳之脉受风寒，伏留而不去者，则名厥头痛；入连在脑者，名真头痛”，提出厥头痛、真头痛是由于风寒伏于手三阳之故[7]，若风寒之邪随经脉入脑则发为真头痛。《针灸大成·杂病穴法歌》曰：“一切风寒暑湿邪，头疼发热外关起”，指出风、寒、暑、湿均可导致外感头痛。
除风寒暑湿等外因外，《针灸大成》中也记载了脏腑经络疾病、饮食失宜、房室起居不当等内因也可造成头痛。如《针灸大成·刺热论》中“肝热病者……其逆则头痛员员，脉引冲头也”“心热病者……热争则卒心痛……头痛，面赤无汗”“肺热病者……热争则喘咳……头痛不堪，汗出而寒”，指出肝、心、肺热，脏腑失和均可引发头痛[8]。《针灸大成·十二经病井荥俞经合补虚泻实》载“足太阳膀胱经……是动病：头痛，目似脱，项似拔，脊痛，腰似折。”说明足太阳膀胱经经气动乱可致头痛，因邪气沿经脉上冲而多伴有眼部、颈项、腰脊疼痛。《针灸大成·治症总要》中记载“此症有痰饮停于胃脘，口吐清涎……名曰醉头风”，饮酒过度，痰湿留滞经络而造成头痛。《针灸大成·治症总要》：“头风目眩……此乃房事过多，醉饱不避风寒而卧，贼风串入经络”，因房室不节，伤及正气，起居失常又感受外邪而发为头痛。
《针灸大成·足阳明胃经·考正穴法》中提出了因失治误治而导致的头痛，如“有人年少气弱，常于三里、气海灸之，节次约五七十壮，至年老热厥头痛，虽大寒犹喜风寒，痛愈恶暖处及烟火，皆灸之过也。”这种情况所致的头痛属于不内外因，由于在足三里、气海穴久灸且艾灸壮数过多，致阳明津液暗耗，阳明经经气逆乱而发为厥头痛。
《针灸大成》中详细记载了头痛的多种治疗方法，如针刺、艾灸、针灸并用、放血、推拿、火熨等。其中杨继洲对于针刺治疗方法及针刺手法更有详细论述，如针刺补泻、巨刺、透刺等。在《针灸大成·骨空论》中“风从外入，令人振寒，汗出头痛……调其阴阳，不足则补，有余则泻。”提出了调阴阳、补不足、泻有余的治疗原则。
头为“诸阳之会”，手足三阳之脉皆汇聚于头，督脉直接与脑府相连，其经脉失和，脉络不通均可导致头痛的发生[9]。在治疗头痛时常根据头痛的部位辨证归经[10-11]，选取相应经脉的腧穴治疗。当头痛发于一侧且伴有目锐眦疼痛时，可选取少阳经腧穴治疗。《针灸大成·十二经脉歌》载：“手经少阳三焦脉……耳后痛兼目锐”“足脉少阳胆之经……所生头痛连锐。”指出因手少阳三焦经、足少阳胆经均循行于头部一侧，且经过目锐眦，其头痛多发为头侧部而连及目锐眦，此时可循经取穴治疗[12-13]，如《针灸大成·要诀》中“阳池专一止头疼”，手少阳三焦经可取阳池，足少阳胆经可取悬颅、颔厌治疗，如《针灸大成·百症赋》中“悬颅、颔厌之中，偏头痛止”。头后部疼痛伴颈腰部疼痛者可选取足太阳膀胱经腧穴治疗，在《针灸大成·十二经脉歌》中“足太阳经膀胱脉……是动头疼不可当，项如拔兮腰似折”，指出足太阳膀胱经从头走足，由头后部下循经过颈部、腰部，其所致头痛多伴有颈腰部疼痛，此时可取本经穴位治疗，如《针灸大成·八脉图并治症穴》中“头痛难低：申脉·金门·承浆”。《针灸大成·标幽赋》曰：“头风头痛，刺申脉与金门。”
手太阳小肠经、足阳明胃经、手阳明大肠经、督脉亦与头痛关系密切，也可治疗头痛。手太阳小肠经之头痛可取后溪，如《针灸大成·通玄指要赋》中“头项痛，拟后溪以安然”，因手太阳小肠经于大椎与督脉相交，又与足太阳膀胱经经气相通，可治疗头项部疾病。足阳明胃经之头痛者可取神庭，如《针灸大成·玉龙赋》“神庭理乎头风”、《针灸大成·玉龙歌》“头风呕吐眼昏花，穴取神庭始不瘥”。手阳明大肠经“入下齿中”，其头痛多连及牙齿，治疗时可循经远部取穴，如《针灸大成·杂病十一穴歌》“头风头痛与牙疼，合谷三间两穴寻”、《针灸大成·长桑君天星秘诀歌》“牙疼头痛兼喉痹，先刺二间后三里”。督脉“入脑内”、为“阳脉之海”，其头痛可循经局部取穴治疗[14]，如《针灸大成·玉龙歌》“若是头风并眼痛，上星穴内刺无偏”、《针灸大成·胜玉歌》“头痛眩晕百会好”和“头风眼痛上星专”、《针灸大成·行针总要歌》“前顶寸五三阳前……棱针出血头风愈”。
除了根据经脉循行分经取穴外，《针灸大成》中亦记载了辨证取穴，强调以辨证论治为原则的选穴处方。如《针灸大成·玉龙歌》中“偏正头风有两般，有无痰饮细推观，若然痰饮风池刺，倘无痰饮合谷安。风池刺一寸半，透风府穴，此必横刺方透也，宜先补后泻，灸十一壮。合谷穴针至劳宫，灸二七壮。”根据平素有无痰饮而辨证论治[15]：若素有痰饮，又感受风邪，风痰互结，阻滞经络而发为头痛者，在治疗时当先扶正防止外邪再次侵袭，后泻少阳郁热、祛风化痰；若平素无痰饮者，感受风邪，当以合谷祛风止痛为主。风邪侵袭之头痛分寒、热之别，其热者多用针刺泻法以泻热，寒者多以灸法以散寒，如外因所致的风寒头痛灸风池，《针灸大成·胜玉歌》载：“头风头痛灸风池”。风热头痛泻列缺，《针灸大成·灵光赋》载：“偏正头疼泻列缺”。
3.1.1.3 经验选穴 在《针灸大成》中杨继洲主张取穴少而精，书中大量记载了治疗头痛的效穴[16]。在《针灸大成·八脉图并治症穴》中杨继洲详细记载了针刺八脉交会穴中后溪、申脉、足临泣、外关以分别治疗督脉、阳跷脉、带脉及阳维脉等奇脉之头痛。如后溪治疗督脉之头痛[17]，《针灸大成·八脉图并治症穴》载：“督脉……头疼眼肿泪涟涟，腿膝背腰痛遍……凡治后症，必先取后溪为主。”督脉为“阳脉之海”，总督六阳经脉，调节阳经气血。督脉为病，人体一身属阳之头后侧、腰背部、腿后侧尽疼痛，此时针刺治疗以后溪为主，结合不同兼证予不同配穴。如针刺申脉治疗阳跷脉之头痛，在《针灸大成·八脉图并治症穴》中“阳跷脉……恶风自汗头疼……凡治后症，必先取申脉为主”，因太阳主人体一身之表，外邪侵袭，膀胱经脉首当其冲，阳跷脉与足太阳膀胱经相交于申脉，经气相通故外感风热可致阳跷脉之头痛，治疗时以申脉穴为主穴，根据病情配合它穴。如足临泣治疗带脉之头痛，《针灸大成·八脉图并治症穴》曰“带脉……头风痛肿项腮连，眼肿赤疼头旋……凡治后症，必先取临泣为主”，带脉如带环腰一周，与足少阳胆经交会，两脉经气相通，因足少阳胆经“起于目锐眦”“循颈”“下加颊车”，故其风热头痛多伴有眼赤、腮肿连项，又足临泣为足少阳胆经的输穴，《灵枢·邪气藏府病形》[18]曰“荥输治外经”，在治疗时可以足临泣穴为主，随症加减。如外关治疗阳维之头痛，《针灸大成·八脉图并治症穴》载“阳维脉……头项眉棱皆痛”，阳维脉与诸阳脉联络，分布于头、项、眉棱各部。《难经悬解》[19]云：“阳维主一身之表，病则表伤而苦寒热。”若阳维失于维络，则多见阳证、表证[20]，其所致头痛多伴有项部及眉棱骨疼痛，在治疗时以外关穴为主，随症加减，如《针灸大成·兰江赋》中“伤寒在表并头痛，外关泻动自然安”。
在卷六《考正穴法》中记载颇多单穴治疗头痛的经验，如“孔最……咽肿头痛”“鱼际……身热头痛”“合谷……头痛脊强”“丰隆……风痰头痛”“阳溪……厥逆头痛”“噫嘻……小儿食时头痛”“涌泉……头痛目眩”“颔厌……主偏头痛”“风池……偏正头痛”等。
正如《素问·阴阳应象大论篇》所言：“故善用针者……以右治左，以左治右。”对于偏头痛的治疗，杨继洲善于运用健侧腧穴调畅气血，疏经通络，调和阴阳[21]，如《针灸大成·杂病穴法歌》载“偏正头疼左右针（左疼针右）”。对于偏头痛难愈者，则采用透刺以加强疗效[22-23]，如《针灸大成·玉龙歌》曰：“偏正头风痛难医，丝竹金针亦可施，沿皮向后透率谷……风池刺一寸半，透风府穴，此必横刺方透也……合谷穴针至劳宫。”
在针刺补泻方面，杨继洲重视补虚泻实、调和阴阳的原则，强调补泻手法在头痛治疗中的运用。针刺治疗头痛多以泻法为主，如《针灸大成·席弘赋》“列缺头痛及偏正，重泻太渊无不应”、《针灸大成·灵光赋》“偏正头疼泻列缺”、《针灸大成·兰江赋》“伤寒在表并头痛，外关泻动自然安”、《针灸大成·杂病十一穴歌》“攒竹丝空主头疼，偏正皆宜向此针，更去大都除泻动……曲池合谷先针泻”。或以补泻结合，如《针灸大成·玉龙歌》“偏正头风有两般……风池刺一寸半，透风府穴，此必横刺方透也，宜先补后泻”；《针灸大成·十二经病井荥俞经合补虚泻实》“足太阳膀胱经……补：用酉时，至阴，为井金。金生水，虚则补其母。泻：用申时，束骨，为俞木。水生木，实则泻其子”，运用本经五输穴子母补泻法治疗足太阳膀胱经经气动乱所致头痛。
《针灸大成》中除了针刺疗法外，还记载了艾灸、针灸并用、放血、火熨、推拿等方法治疗头痛，并重视各种治疗方法的适应证，推崇各有所宜。如艾灸风池穴以治疗风寒头痛，《针灸大成·胜玉歌》载“头风头痛灸风池”。或针灸并用治疗虚实夹杂、寒热错杂之证，《针灸大成·玉龙歌》“偏正头风有两般……风池刺一寸半，透风府穴，此必横刺方透也，宜先补后泻，灸十一壮。合谷穴针至劳宫，灸二七壮”、《针灸大成·马丹阳天星十二穴治杂病歌》“头疼并面肿……针入五分深，令人即便安（灸三壮）”。如前顶放血治疗邪实之头痛，《针灸大成·行针总要歌》曰“前顶寸五三阳前……棱针出血头风愈”。如火熨法治疗寒甚痛极之头痛，《针灸大成·针内障要歌》载“脑风牵动莫狐疑……痛极仍将火熨宜”。如运用推拿治疗小儿头痛，因小儿脏腑娇嫩，病情变化迅速，其头痛者可采取《针灸大成·手法歌》中“头痛推取三关穴，再掐横纹天河连”。运用手部阳池穴按摩治疗头痛，如《针灸大成·阴掌图各穴手法仙诀》“掐阳池，止头痛”。
疾病传变及预后的判别，对于临床医生指导患者康复，把握疾病的走向具有重要意义。《针灸大成》中论述了头痛的发展演变规律，以及预后凶险、死期不可刺的情况。如《针灸大成·治症总要》记载“偏正头风，发来连臂内痛，或手足沉冷，久而不治，变为瘫痪，亦分阴阳针之”，偏头痛病久不愈可逐渐演变成瘫痪。另外头痛因失治误治，邪气可沿经脉传至眼部致外瘴、胬肉侵睛等眼病，如《针灸大成·治症总要》“目患外瘴……头风灌注瞳人，血气涌溢，上盛下虚，故有此病”、“肉侵睛……此症从何而得？……或头风不早治，血贯瞳人”。对于起病急暴，病情危重的真头痛，则预后凶险[24]，如《针灸大成·治症总要》中“真头痛，旦发夕死，夕发旦死”；又《针灸大成·续增治法·杂病》载“真头疼，手足青至节，死不治”，此乃阴邪直中髓海，元阳衰败而不治[4]。
头痛的发病原因众多，患者基数庞大，症状由轻到重不一而足，严重影响着人们的生活质量，给个人和社会造成了巨大的经济负担，是一种临床常见病、多发病，也是自古以来众多医家的关注点。《针灸大成》由杨继洲集明以前各代医家之所长，结合个人经验编撰成书，其中对于各种临床常见病的病因病机及其治疗均有论述。笔者通过对《针灸大成》中头痛部分的探究与剖析整理成文，以期为头痛的临床治疗提供更多的理论依据和治疗思路。《针灸大成》中全面记录了各代医家对头痛病的不同认识和治疗方法，例如：“火熨治疗寒极头痛”“掐阳池，止头痛”“艾灸风池穴”等。当今社会针灸因操作安全、疗效可靠、费用低廉，备受世界瞩目，深受国内外患者喜爱，而更多的传统治法在千百年来的传承中大都遗失，传世者仅十之一二，因此挖掘古代经典医籍中优秀治疗技术的工作变得尤为重要，深挖典籍，势在必行。
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