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孟河丁氏内科治疗咳嗽的医案分类及经验分析 丁甘仁（1866—1926年），近代医学大家，《丁甘仁医案》8卷是丁氏留给我们医学后人的宝贵遗产。丁一谔，上海中医药大学附属龙华医院内科主任医师，是丁甘仁嫡传四世孙，丁氏家族目前唯一在华行医的后人。也是美国加州中医药大学客座教授、博士生导师，美国佛罗里达州大西洋中医学院客座教授、博士生导师，常州孟河医学传承学会副会长，浦东新区中医药协会孟河丁氏学派分会名誉会长，国家药监局新药评审委员会委员。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。现将收集整理的丁甘仁以及其门人对于咳嗽治疗的13种分类，以及其临证治疗特点和经验总结如下。 《素问·咳论篇》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，提出了咳嗽的主病之脏在肺，亦与肝、脾、肾、心、胃腑等密切相关。隋·巢元方在《诸病源候论》中提到：“十种咳嗽，风咳为首……一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也。”明·秦景明《症因脉治》中亦有“伤风咳嗽”，即咳嗽的一种，又称“风嗽”。《医学三字经》言：“咳嗽不止肺，而不离乎于肺也。” 近来，黄卡荣[1]、孙惠华[2]等许多专家学者挖掘古代文献并总结发挥，在中医药治疗慢性咳嗽时谈到“五脏六腑论治”；晁恩祥[3]提出了从“风”论治咳嗽的学术观点；2011年的中医专家共识亦从不同的方面对咳嗽的中医诊疗进行了规范[4]。 丁氏认为，凡外感、内伤等各种原因导致肺失宣降而肺气上逆的，均可发为咳嗽。外感咳嗽多兼表证，宜疏肺祛邪。“无风不咳，无痰不嗽”，是丁氏对外感咳嗽病因的认识。内伤咳嗽，宜详察病机，兼治诸脏。临证亦中要注意咳嗽的新、久、虚、实。 历代诸家治咳方法不一，现将收集整理的丁氏及其门人对于咳嗽医案的13种分类介绍如下。 此治风邪袭肺，咳嗽痰多之法。风性轻扬，易犯上焦，多袭口鼻，邪合于肺，引起咳嗽。如丁案，患者戴某，外感风邪，引动湿痰，逗留肺胃，咳嗽气逆又发，舌苔白腻，脉象浮滑。丁氏拟以疏风化痰，宣肺和胃。如丁氏门人秦伯未案，患者体素多湿多痰，风邪侵袭郁于肺胃，以致宣化无权，咳嗽痰多，行动汗出，时有形寒，脉滑。治疗以疏风宣肺为主，但更偏重于治痰湿蕴结，拟以祛风宣肺辅以化痰，用药以蝉蜕，宣在表之风；前胡、大力子祛风；杏仁、紫菀宣肺祛痰；浙贝母消痰润肺；法半夏燥湿化痰；橘红、竹茹、地枯萝利水消湿、化积滞；冬瓜子清肺、化痰、排脓。 此治风邪束肺，郁而发热之法。临床患者因感受外邪，风邪外束，肺气郁遏不宣，治以轻味清解。如丁案，患者李某咳嗽较轻，腰背酸痛渐见，胸闷不舒，舌薄腻，脉濡数。丁氏认为，此为风邪痰热留恋，宜先拟祛风清宣法治之，再拟清肺而化痰热。可用蝉蜕、桑叶疏泄风邪；浙贝母、牛蒡子可化风痰以止咳；桔梗、杏仁宣肺气以止咳；橘红、竹茹化顽痰以止咳；生梨润肺以止咳。如患者林某，复感氲氤之邪，蕴袭肺经，咳嗽又发，昨有形寒。丁氏认为，临证治先宜祛风清金，治其标也。 燥邪犯肺以清燥润肺之法治之。如秦伯未案，患者盛某，喉痒咳嗽，痰多，咯吐不爽，胸部掣痛，头胀，脉滑数，舌红有裂纹。此为内燥之邪挟痰阻肺，清肃之令失司，治以清燥宣肺之法。药用桑叶、蝉蜕、前胡祛风清热；牛蒡子、浙贝母、竹茹、杏仁化痰止咳；连翘清热；瓜蒌仁清热化痰；胖大海利咽开音；冬瓜子化痰利水。 此治肺气壅塞，咳痰不爽，音声不扬之法。外邪袭肺，气道受遏，肺气壅塞，以致肺实不鸣。如章案，患者咳呛，引起失音与咽痛，其苔白，微恶寒。丁氏认为，患者失音，咽痛等由肺受风寒，咳呛所引起，苔白，微恶寒，病仍在表，故以疏散风寒，宣通肺气为治。如丁案，患者陈某，风寒包热于肺，肺气不宣，咳嗽声不扬，舌质红，苔黄腻。丁氏认为，肺位最高，上焦之所如羽非轻不举，宜轻清以宣扬之。方用蝉蜕、凤凰衣、射干清咽扬音；胖大海化痰扬音；桔梗开肺扬音；杏仁、马兜铃降气；桔梗、浙贝母、竹茹、牛蒡子化痰止咳；桑叶散风清热；赤茯苓渗湿。若肺气开，风痰降，音声自扬。 此治肺热上盛，损伤血络，而致咳嗽吐血之法。如秦案，患者全某，嗽痰内挟有血丝，头晕胸闷，脉形濡数，舌苔黄腻中剥。肺脏蓄热阳络不固，治以清金宁络，急则治其标，用药以浙贝母，侧柏炭，仙鹤草，白茅根，郁金等清热止血为主，肃肺化痰。参考《丁甘仁医书二种》：郁金本入血分之气药，其治吐血者，为血之上行，皆属火炎，此能降气，气降则火降，而性又入血，故能导血归经，所以用郁金。2诊、3诊，患者肺受热灼，气阴必伤，故加了多味益气养阴药：北沙参、麦冬、冬虫夏草、百合、天花粉等补气养阴。 此法治疗肝气郁结化火犯肺，导致肺气不展，宣肃无权之证，临证予以疏肝解郁，平肝泻肺之法。如秦案，患者徐某，两胁刺痛，咳稀痰少，心悸，脉弦。拟以平肝肃肺法治之。药用白芍、当归养血柔肝；橘红、橘络、丝瓜络通利脉络；金沸草散寒；杏仁、竹沥，法半夏化痰止咳；枳壳行气；蔷薇花清热活血；乳香、没药活血止痛；瓦楞子消瘀散痰，制酸止痛。 此为治疗肺气上逆致咳之法。《景岳全书·咳嗽》日：“咳证虽多，无非肺病。”因肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通他脏，不耐寒热，称为“娇脏”，易受内、外之邪侵袭而为病，病则宣肃失常，肺气上逆，发为咳嗽。如丁案，患者沈某，咳嗽痰多气急，胸闷心悸，胁肋牵痛，舌根剥落，苔薄腻，脉弦小而滑。丁氏认为，痰饮留恋，肺失肃降，津液凝滞生痰，拟以顺气化痰，肃肺和胃。用紫苏子、杏仁、旋覆花、代赭石降气；法半夏、橘红化痰；枇杷叶、冬瓜子顺气化痰；紫菀、款冬花润肺止咳；鹅管石降逆止咳；茯苓、薏苡仁化湿。如丁氏门人章次公医案，对现代医学的急性气管炎所致咳嗽，常用祛风清热，祛痰镇咳以肃降肺气的方法。祛风用牛蒡子，清热用射干、知母之类；祛痰镇咳则常用白前、紫菀、桔梗、浙贝母、杏仁、桑白皮、旋覆花等药。 此治肺肾两亏，气不摄纳而喘咳之法。肺为气之主，肾为气之根。若肾元亏损，气失摄纳，则上逆为咳嗽气喘。如丁案，患者赵某，正青年，劳心耗津，肾虚冲气上升，肺虚痰热留恋，气逆上升并咳嗽，已数月之久，脉细弱，急宜清上实下，更宜节欲减轻劳动。丁氏用党参、茯神益气；补骨脂、核桃仁补肾；干姜温中；五味子敛肺气；牡蛎祛痰止咳；紫苏子、杏仁、旋覆花等降气止咳；法半夏、橘红、浙贝母化痰；枇杷叶顺气止咳；都气丸益肾敛肺。患者蔡某，命门火衰，水饮上凌于肺，咳逆喘息，不能平卧，两脚浮肿，渐及下腹，脉弦，苔白滑。丁氏初用温肾纳气，继以小青龙汤，疗效显著。 此法用于治疗久咳、寒咳、干咳等导致的肺寒或肺燥证。一般可见患者咳嗽缠绵，病程长。“形寒饮冷则伤肺”，肺脏是喜温而恶寒的，辛入肺，辛温宣肺气，则肺邪自解。又肺亦恶燥，燥则肺叶上举而咳逆，甘润可使肺叶不举，肺气自降，清肃之令得行，治节之用自顺矣。如患者郭某，咳嗽气逆已久，胃纳不香，苔薄脉濡。故拟以温润辛金，和胃畅中以治之。可用紫苑、百部、款冬花温润宣肺，杏仁润肺而止咳，陈皮和胃化痰。 此为温解肺寒咳嗽之法。寒咳冬季多发，其他季节间或有之。每因骤感风寒，邪袭皮毛，内合于肺，清肃之令不行，发为咳嗽。《症因脉治·伤寒咳嗽》曰：“伤寒咳嗽，因时令寒邪袭皮毛，内入于肺，不得外伸。”如丁案，患者程某，劳伤卫阳不固，肺受风邪，咳嗽已数月，汗多怯冷，形瘦力疲，脉濡滑，舌淡白无苔。虑其成肺痨，痨在温，虚在补。丁氏特拟以黄芪建中汤加减，药用五味子、干姜温肺；白术、炙甘草、大枣温脾；桂枝和营；法半夏、橘红、杏仁、浙贝母化痰；紫菀、款冬花泄肺止嗽；茯苓、桂枝化湿。临床效果显著。如章案，患者男，素体阳虚，重受风寒而咳，身半以下，其痛如刺；热虽不高，而合目有迷蒙状。而脉沉细，虚象也。故以麻黄辛温散表邪；附子温阳强心；炙甘草益气扶正；当归、白芍和营养血而缓麻、附之辛燥；再加紫菀、款冬花、远志以化痰止咳。 此治湿邪壅盛之法。脾虚失运则精微不化，痰湿内生，上壅于肺，脾气虚衰，肺气亦馁，致成咳嗽。如丁案，患者蔡某，咳嗽气急，较前略减，大便溏薄，舌薄腻，脉濡滑。丁氏认为，伏风痰热留恋于肺，肺失肃降之令，脾虚肝旺气滞难化，拟以运脾肃肺，和中化滞之法。再如丁案，患者陈某，肺脾二虚，肃运无权，咳嗽气急，大便溏薄，纳谷减少，形瘦色萎，舌薄腻，脉濡小，当拟运脾肃肺而化痰湿。用白术、山药扶土以化湿；炙甘草、大枣扶土以安中；茯神、薏苡仁淡渗利湿；谷芽和胃，安扶中土；再用法半夏、浙贝母、橘红、杏仁以助之，共奏化痰之功。 此治咳嗽日久，脾土渐虚之法。如秦案，患者咳嗽痰少，偶因劳顿肛门下坠，夜寐艰难，脉象濡软。故认为，此患者脾阳虚衰而气陷无力升举，肺气不宣所致，故拟以培土生金法，用药以党参、薏苡仁健脾益气；玄参滋阴降火；丹参凉血安神；龙齿、茯神镇惊清热安神；夜交藤养心安神；麦冬、款冬花、杏仁养阴化痰；用荷蒂取其升举之意，用于升阳举陷。如丁案，患者竺某，咳嗽延今未减，纳少便溏，肌肉渐弱，虑为肺病及脾，上损及中之象，肺痨根萌已著，清肺无益，专培中土。方用党参、山药、白术、茯神以益气健脾；谷芽、糯稻根须开醒胃气；橘红、浙贝母化痰；杏仁、冬瓜子顺气化痰：佩兰芳香化湿。 此法用于肺肾两虚之咳嗽。脾为生痰之源，脾运健，则痰浊自然不生；肾主水，主一身津液，肾气充，则肾水不致上泛。如丁氏门人程门雪医案收录，患者陆某，痰有咸味而黏厚，苔白腻。认为痰有咸味，属于肾虚，肾水不摄，津液上泛。舌苔白腻，痰黏厚，又为脾胃有湿。治疗用二陈汤健脾燥湿，当归、熟地黄滋补肾阴。更以牛膝、茯苓之类，导脾湿以下行。 崇尚先贤遗风，注重中医的整体观点。“和”不是简单的避免猛峻之剂，而更重要是强调天人合一，要机体内部的协调、平衡，“缓”则无急切之功。在疏散外邪的同时，注重兼顾兼夹证候，如兼有痰、湿、热、燥等。内伤咳嗽，精于脏腑辨证，从肺，脾，肾，肝等不同脏腑来辨证论治。 强调湿邪与痰湿在咳嗽中的致病作用。脾胃为后天之本，气血生化之源，处中州而灌溉四方，丁氏认为，理虚若舍中土，非正治也。在治疗肺脾两虚咳嗽时，补益过之则生壅滞，非但无助于治病，反增邪气。首要是使脾胃之气舒展，得谷为上策。注重中焦气机之升降，脾升胃降，运化得健，方能使诸虚渐复。他善用甘药益脾，对四君、建中、平胃、二陈诸方剂运用尤精。 丁氏认为江南本为湿地，湿为阴邪，湿邪入体内后迁延缠绵，造成湿痰为患，肺脾气机升降失调，以致咳嗽。具体应用在温药和解法、扶土化痰法、培土生金法、补肾健脾法中都有体现。 在临证治疗咳嗽时，遣方用药强调“轻、清、效、廉”，乃丁氏家风也。轻者：一为用药剂量轻，二者是指中药的气味轻。肺居上焦，肺为华盖，外邪（风，寒，燥邪）袭肺，宜宣发、清透，选药多如金银花、连翘、桑叶、紫苏叶等轻清之品。清者是指其用药清简，处方抓主要证治要点，君、臣、佐、使，排列清楚，一般用方十数味，不超过20味。效者：用方求效，虽方药轻清不重，但还需讲究有效，丁氏用药已取得了很好的临床效果，故其验案得到了后辈的认可。廉者：其方药轻、清、效，药味不多，剂量不重，药价便宜。 中医学认为，有声无物谓之咳，有物无声谓之嗽，临床二者常并见，谓之咳嗽。其是临床上的常见多发病，致病因素复杂多样，病机也繁杂难辨，因此，临证时要注重整体观念[5]，内外兼顾，脏腑同调。《丁甘仁医案》中咳嗽证虽仅25例，但涉及范围广，有外感、内伤、六淫、七情、胎孕、产后等不同方面。笔者有幸师从丁氏传人，详尽收集整理了丁氏及其门人对于咳嗽医案的13种分类，总结浅析了其治疗咳嗽的经验，在疏散外邪的同时，注重兼治复杂的兼夹证候，对于内伤咳嗽，精于脏腑辨证；注重脾胃学说，强调湿邪与痰湿在咳嗽中的致病作用；处方用药“轻、清、效、廉”。其辨证精细独到，经验丰富实用，值得后人学习和继承。 |
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