病案首页怎么填|第三话：冠心病、心衰、高血压，循环系统三大病，你的诊断下对了吗？*****

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冠心病、心衰、高血压，循环系统三大病，你的诊断下对了吗？

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冠心病、心衰、高血压，这循环系统的三大病可能是每个临床医生都下过的诊断。但回顾对比临床填写的诊断和ICD-10编码时我们发现，三大病的临床填写，问题还真不少。究其原因，或是因为疾病的临床分类与ICD-10分类存在差异，或是因为临床医生对ICD-10的分类规则不甚了解。过去，疾病编码有专人负责，但在CHS-DRG支付一天天临近的当下，临床医生直接选择编码的比例可能会越来越高，因此了解如何准确选择常见病编码对临床医生来说是非常有必要的。

今天，贴心的小编将“魔爪”伸向循环系统，帮你梳理梳理冠心病、心衰、高血压的诊断填写要注意什么，以及这些事项会怎样影响疾病编码吧。

01

冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病也称缺血性心脏病，指冠状动脉(冠脉)发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病。

在临床工作中，冠心病是一类疾病，按照临床表现、发病特点、治疗原则等可分为不同的类型，相当于国际疾病分类（ICD-10）I20-I25缺血性心脏病这一节的内容。

在ICD-10编码中，冠心病（I25.1）特指为慢性缺血性心脏病的一种，在临床上属于隐匿性或无症状性冠心病。

对冠心病分类进行总结，如下图所示

通过上面的解释，对于临床与编码中冠心病含义的区别，相信大家都有了清晰的认识，接下来让我们一起用案例来谈谈“冠心病”的诊断该如何填写吧~

规则：对于复杂诊断的主要诊断选择，如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但需要注意的是呼吸循环衰竭这类疾病的终末情况一般不能作主要诊断。

案例1	患者因“不明原因胸痛2天”入院，心脏支架植入5年余，心脏起搏器植入4年余，自服心脏病治疗药物4年余。心电图提示心肌梗死，急诊心内科会诊考虑非ST段抬高心肌梗死。
医生填写诊断	主要诊断：冠状动脉粥样硬化心脏病 其他诊断：非ST段抬高心肌梗死，主动脉瓣轻度关闭不全，心脏支架植入术后，心脏起搏器植入术后
问题	主要诊断使用冠心病“大帽子”诊断
正确主要诊断	非ST段抬高心肌梗死 I21.4

解释：患者本次因胸痛入院，后明确诊断为非ST段抬高心肌梗死，并主要针对非ST段抬高心肌梗死进行治疗，非ST段抬高心肌梗死属于冠心病发展的一种较为严重的临床表现，根据主要诊断选择规则，应以特异性的临床表现非ST段抬高心肌梗死作为主要诊断。

规则：对于急性心肌梗死并发症，要注意区分并发症发生的时间，当并发症与心肌梗死同时发生时编码于I21-I22，近期并发症（即时并发症）编码于I23，其他未特指为近期并发症的情况（延时并发症）编码于I31或I51。

案例2	患者以急性广泛前壁性心肌梗死入院，出现心脏破裂，当晚病情加重，经心肺复苏无效后宣布临床死亡。
医生填写诊断	主要诊断：心脏破裂 其他诊断：急性广泛前壁性心肌梗死
问题	心脏破裂与急性心肌梗死同时发生，应选择急性心肌梗死作为主要诊断
正确主要诊断	急性广泛前壁性心肌梗死I21.0

解释：患者本次入院诊断急性广泛前壁性心肌梗死伴心脏破裂，I23类目下指出不包括“与急性心肌梗死同时发生的并发症”，心脏破裂虽然是严重的并发症，但与心肌梗死同时发生时，应选择急性广泛前壁性心肌梗死I21.0作为主要诊断。

02

心力衰竭

心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，心功能不全或心功能障碍理论上是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭，简称心衰。

规则：病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

案例3	患者既往高血压心脏病15年余，本次因心力衰竭入院，保守治疗后病情平稳出院。
医生填写诊断	主要诊断：心力衰竭 心功能Ⅳ级 其他诊断：高血压性心脏病，高血压1级（极高危）
问题	患者明确诊断为高血压心脏病引起的心力衰竭，主要诊断心力衰竭未说明病因。
正确主要诊断	高血压心脏病伴心力衰竭I11.0

解释：当心力衰竭是由I11高血压心脏病或I13高血压心脏病和肾脏病引起时，主要诊断应说明病因，并遵照合并编码的原则将其相应诊断合并编码，同时将心力衰竭的类型或程度作为附加编码（如I50.900x016 KilipIV级）。

规则：本次住院手术后引起的并发症，选择手术治疗的疾病为主要诊断。当引起心力衰竭的病因明确时，需在诊断中说明病因。

案例4	患者因风湿性二尖瓣狭窄行二尖瓣置换术，术中顺利，术后出现急性心力衰竭，经相应治疗后病情好转出院。
医生填写诊断	主要诊断：风湿性二尖瓣狭窄 其他诊断：急性心力衰竭，高血压2级
问题	患者明确诊断为手术操作后引起的心力衰竭，心力衰竭未说明病因。
正确诊断	主要诊断：风湿性二尖瓣狭窄I05.0 其他诊断：心脏手术后心力衰竭I97.1，高血压2级I10

解释：对于本次住院二尖瓣置换术引起的心力衰竭并发症，选择手术治疗的风湿性二尖瓣狭窄为主要诊断，心力衰竭作为其他诊断。在临床上，虽然不同原因造成的心力衰竭治疗方案大同小异，但是为了保证疾病统计分类的准确，便于临床科研工作中精确检索到所需病历信息，心力衰竭需说明病因。

规则：当患者本次住院主要为诊治心力衰竭且存在多个可导致心力衰竭的疾病而无法明确病因时，以心力衰竭作为主要诊断。

案例5	患者喘憋不能平卧，伴有胸闷及左肩背部酸痛、乏力。急诊入院后完善相关检查，经会诊患者目前存在急性左心衰竭，低钾血症，阵发性房颤房扑，肺部感染且基础疾病较多，因费用问题选择回当地医院治疗，已告知相关严重性，家属仍然选择出院。
医生填写诊断	主要诊断：急性左心衰竭 其他诊断：阵发性房颤房扑,肺部感染,低钾血症

03

高血压

高血压是以体循环动脉压升髙为主要临床表现的心血管综合征，可分为原发性高血压和继发性髙血压。原发性高血压，又称高血压病，是心脑血管疾病最重要的危险因素，常与其他心血管危险因素共存，可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。

规则：选择高血压编码时应注意区分属于原发性高血压还是继发性高血压。原发性高血压分类于I10,使用扩展码标明高血压的分级，继发性高血压分类于I15。

案例6	患者因“阵发性头痛心悸出汗半年”入院，确诊为嗜铬细胞瘤所致高血压，入院后予以降压、减慢心率等对症支持治疗。
医生填写诊断	主要诊断：嗜铬细胞瘤 其他诊断：高血压
问题	患者明确高血压为嗜铬细胞瘤所致，应注明高血压为继发性
正确主要诊断	继发于内分泌疾患的高血压I15.2

解释：本例高血压由嗜铬细胞瘤引起，应编码于I15.2继发与内分泌疾患的高血压，此外，本次住院针对高血压进行对症治疗，故主要诊断应选继发于内分泌疾患的高血压。

规则：当高血压累及肾脏、也就是高血压引起了肾脏疾病时，编码于I12高血压肾脏病，当高血压是由肾疾患引起、也就是高血压继发于肾脏疾患时，编码于I15.0肾血管性高血压或I15.1继发于其他肾疾患的高血压。

案例7	患者,男性，66岁，确诊高血压5年余，1月前体检示肾动脉硬化，入院后完善检查确诊肾动脉硬化性肾炎。
正确诊断	高血压动脉硬化性肾炎I12.900x002
案例8	小儿，男，6岁半，因“发热3天，腹痛，呕吐半天”入院，多次测量血压在120/100mmHg,口服卡托普利降压，DNS检查发现肾动脉狭窄，医生明确诊断为肾动脉狭窄导致的高血压，行肾动脉支架植入术，术后停用降压药，术后半月血压恢复到110/70mmHg，痊愈出院。
正确诊断	肾血管性高血压I15.000

临床也需要关注诊断选择

第九版的《诊断学》中提到“住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称，疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求，疾病诊断依据和手术相关记录应在病案中可追溯”。

此外，还提到诊断的书写“要符合国际疾病分类的基本原则，避免出现笼统的诊断”；“若初步诊断有多个疾病时，应当主次分明，书写诊断的顺序可按照传统习惯先后排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面；次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面”；特别强调“不能遗漏那些不常见的疾病和其他疾病的诊断”。

所以，下次再下冠心病、心衰、高血压的诊断时，先考虑考虑那些会影响到疾病编码的因素，再书写一个准确的诊断吧！

END