经典总结：某三级综合医院 215 份歧义病案分析

像院长一样思考——DRG下非临床服务的实战技能十八式

作者：左华

京东

国家医疗保障局在 2019 年 5 月 20 日公布了 30 个疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRGs)试点城市｡DRGs 实质是一种病例组合,按照临床过程一致性和医疗资源消耗相似性为原则进行分类组合,划分的关键轴心是疾病的主要诊断和相应的手术操作｡歧义病案(Ambiguous Medical Records)是指主要诊断和主要手术操作不符合而导致 DRGs 无法入组的病案｡歧义病案的发生不仅反映了临床医师住院病案首页填写质量和ICD 编码员的编码水平,并由此影响医保基金的正常支付｡通过对某三级综合医院歧义病案原因的分析,提出降低歧义病案发生率的改进措施｡

资料与方法

从病案信息系统导出 2019 年 1 月 1 日-2019 年12 月31 日共31151 份出院患者住院病案首页数据, 并导入智能编码质控平台进行处理后,检索查询得到未入组的 215 份歧义病案作为研究资料｡资深编码员根据主要诊断选择原则及国际疾病和手术操作分类编码规则对歧义病案逐份检查分析,按照仅主要诊断错误､仅主要手术操作错误､两者均错误､同次住院治疗多种疾病(主要诊断和主要手术操作选择均正确)四种问题类型进行归类,并明确错误责任人,检查结果记录在歧义病案原因分析表,利用 Excel2010 进行汇总和统计分析｡

结果

1.歧义病案科室分布 

215 份歧义病案中,涉及全院每个科室｡消化内科例数最高,有 44 份,占比 20.46%;普通外科 26 份,占比 12.09%;脑外科 20 份,占比 9.30%;内分泌肾内科 16 份,占比7.44%｡以上四个科室歧义病案发生率较高,总计占比 49.29%｡泌尿科､眼科､神经内科均在 10 份以上,其余科室例数均是个位数,其中 ICU､胸外科､中医康复科,占比在 2%以下,见表 1｡

2.歧义病案错误类型 

抽查病案中,仅主要诊断错误份数最多,占比 47.91%;仅主要手术操作错误次之,占比 34.42%;同次住院治疗多种疾病占比 13.02%;主要诊断和主要手术操作均错误占比4.65%｡因主要诊断和主要手术操作错误导致歧义病案的共 187 份,总计占比 86.98%,见表 2｡

3.歧义病案错误责任人 

主要诊断错误共 113 份,其中编码员编码错误略高于临床医师选择错误,分别是 58 份､55 份,占比分别是 51.33%､48.67%｡主要手术操作错误共 84 份,编码员错误率远大于临床医师,其中编码员､临床医师､两者均错误分别为72 份､8 份､4 份,占比分别为85.72%､9.52%､4.76%,见表 3｡

4.编码员编码错误 

3 例案例展示编码员编码错误的原因分为 3 种:编码知识欠缺､临床知识不足和粗心大意｡现以每种错误原因,各选择 1 份病案为例进行编码修改前后对照展示,见表 4｡

2.5 同次住院治疗多种疾病 

同次住院治疗多种疾病是指某份歧义病案虽然主要诊断和主要手术操作不一致,但其选择及编码完全正确｡28 份同次住院治疗多种疾病中 7 份有转科,21 份未转科｡

歧义病案原因分析

1.临床医师选择错误原因 

首先低年资住院医师作为住院病案首页书写者,在学习住院病案首页填写规范上完全依赖上级医师经验式带教｡然而三级医师负责制并未落实对病案首页书写质量的严格把关,未及时发现和纠正缺陷｡

其次临床医师对国际疾病和手术操作分类相关知识不熟悉,不了解 DRGs 原理,是导致主要诊断和主要手术操作不符合的主要原因｡主要诊断原则上按“对患者健康危害最大､花费医疗精力最多､住院时间最长” 选择,主要手术操作按 “消耗医疗资源最多､风险难度最高､与主要诊断相关”的原则选择｡例 如:心血管内科因脑动脉供血不足入院准备行常规治疗,住院期间突发急性下壁心肌梗死行冠状动脉支架置入术,医师填写脑动脉供血不足为主要诊断,应按照“三最”原则将急性下壁心肌梗死调整为主要诊断｡骨科因腰椎骨折入院行腰椎骨折球囊扩张成形术,后转入全科医学科治疗高血压好转出院,因转入科室更关注本科疾病将高血压选作主要诊断,正确主要诊断是腰椎压缩性骨折｡

2.编码员编码错误原因 

编码知识欠缺､临床知识不足和粗心大意是造成编码员出错的三大原因｡

表 4 中,案例 1,患者因乙状结肠恶性肿瘤入院行肿瘤切除术,术后做了化疗,在医师主要诊断选择正确基础上编码员反而还将手术后恶性肿瘤化学治疗作为主要诊断导致歧义病案｡编码员因对肿瘤类疾病编码规则掌握不全,错误按照对恶性肿瘤进行放疗或化疗时,选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断,忽略了如果住院针对肿瘤进行手术治疗的,选择肿瘤为主要诊断｡

案例 2,患者缩窄性乳头炎入院,编码员错编至乳头炎(N61.x00x004)｡缩窄性乳头炎是 Oddi 括约肌和 Vater 乳头炎的总称,是一种常见的胆道疾患｡编码员所编的乳头炎指乳房炎性疾患,好发于年轻女性｡可见,两个疾病分属不同身体系统,因编码员临床知识储备不足,两者概念模糊不清,只注意诊断名称中的个别字眼,找中文表达相近的编码想当然地挂靠,造成DRGs 不入组,正确主要诊断编码应该是缩窄性十二指肠乳头炎(K83.804)｡

案例 3,因编码员粗心大意把手术部位肾错编至肾上腺造成歧义病案｡统计发现因编码员粗心大意原因导致的歧义病案中, 53.34%病案编码时间在每月 1 日-5 日､26 日-31 日｡探究原因,该院临床科室每月病案在本月 26 日-下月 5 日间集中收回,编码员为了完成工作存在重视数量忽略质量,没有时间自查自纠,编码准确率便大打折扣｡

3.同次住院治疗多种疾病未入组原因

此类病案共 28 份,因患者同次住院涉及治疗多个疾病, 尽管主要诊断和主要手术操作不相符合,但两者选择及编码均没有错误,如:脑外科主要诊断创伤性硬脑膜下出血,主要手术操作下腔静脉滤器置入术;骨科主要诊断腰椎间盘突出,主要手术操作内镜下胃息肉切除术｡

改进措施

1. 加强临床医师规范化培训 

临床医师对主要诊断和主要手术操作的准确填写,影响疾病和手术操作编码的准确性,进而导致该病例不能 DRGs 入组,因此医院推行 DRGs 成败的一个关键因素在于临床医师参与程度的高低｡病案科应联合医务科､质控办､医保科等科室,开展 DRGs 环境下住院病案首页填写规范､主要诊断和主要手术操作选择原则等相关培训,务必让临床科室熟悉国际疾病和手术操作分类编码规则;强化对重点科室培训效果的考核,针对不同科室出现的不同问题,分科室分病种讲解培训;增加对新医师的岗前培训,使其对住院病案首页填写规范有基本认知;督促上级医师对低年资医师填写主要诊断和主要手术操作出现的缺陷加以指导｡

2.提升编码员综合素质 

国际疾病和手术操作分类是一门专业性强､技术性高的学科｡编码员不仅充当临床诊疗信息的翻译员,更是数据质量控制的核心力量,必须具备扎实的编码理论知识, 能够将理论和实际相结合｡在日常工作中,一定要勤翻编码工具书,减少对电子编码库的依赖,养成查看出入院记录､手术记录等内容的好习惯,对每个疾病和手术操作的编码有理有据｡疾病分类涉及广泛的医学知识和实践,医学知识欠缺是大部分编码员的短板｡平时遇到陌生的疾病或手术时应充 分利用文献数据库等方式查阅相关资料;积极和临床医师沟通,鼓励编码员多参加临床组织的疑难病例讨论､死亡病例讨论,有条件的话跟随医师参与查房､参观手术过程等｡

3.优化科室管理 

从歧义病案责任人来看,编码员编码存在明显缺陷,说明科室管理有待优化｡针对新手编码员,有经验编码员应当对其所编码进行指导和定额抽查;组织大家共同学习,强化典型的编码案例和疾病的知识普及;设置编码质量审核员,建立编码质量审核机制;按时回收出院病案, 确保编码员合理安排编码及自查时间,降低因工作量过大而导致低级编码错误的发生｡

4.加大对同次住院治疗多种疾病的管理

DRGs 是从国外引进来的一个工具,目前国内应用尚且不够完善｡建议针对同次住院治疗多种疾病而造成的不入组病案,应和医保部门之间建立沟通反馈机制;同时医院也需从医疗安全的角度考虑,择期手术不建议在患者治疗其他疾病的过程中一并实施｡

综上分析,歧义病案的主要原因是临床医师对主要诊断和手术操作选择规则不了解,编码员编码知识欠缺､临床知识不足､编码时粗心大意,同次住院治疗多种疾病｡医院应加强临床医师规范化培训,提升编码员综合临床思维,优化科室管理,注重对同次住院治疗多种疾病的管理,以降低歧义病案发生率,为 DRGs 有效实施夯实基础｡