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我国编码标准化的工作实施，早在国卫办医发〔2016〕24号文件中《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》第六条就有明确指出：疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。2020年11月，国家医保局发布了15项全国统一的医保信息业务编码标准，建立了编码标准数据库和动态维护平台。国家层面多次下发通知，编码标准化为什么这么重要？
图片来源：国家医疗保障局 首先，编码标准化有助于形成全国“通用语言”推进全国医保系统的标准化和信息化建设工作；其次，编码是DRG 付费体系实施最重要的架构数据，编码不准确、有误差直接影响 DRG 入组数据质量，进而影响医疗费用支付体系中每一个受体的利益。 基于DRG入组，病案首页的编码有哪些问题呢？我们怎样去解决这些问题？业内有研究学者做了一个调查：根据相关条件检索 2019 年 1-6 月某三甲医院信息系统 （HIS）下病案信息平台出院的5W+份病案首页信息，发现病案首页错填率很高，具体情况如下图：
我们可以看出付费方式、编码错误问题最为突出。由于付费方式主要因实际情况与国家参保标准的矛盾，这里不过多叙述，我们主要说说编码问题。通过具体的数据表现，我们梳理了以下四个主要问题，结合例子给大家说清楚讲明白： 01 主要诊断的选择错误 疾病编码中最大的问题是主要诊断的选择错误，而其中关于肿瘤编码存在的问题也是最多最广，在部分地区甚至占问题编码的80%以上。经数据统计，我们总结了以下容易发生问题的情况： 一、当只是针对恶性肿瘤和/或为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，选择该并发症作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。 举例 患者为治疗恶性肿瘤相关的贫血而入院，且仅对贫血进行了治疗，应选肿瘤疾病引起的贫血作为主要诊断（D63.0*肿瘤引起的贫血）；如果是为了治疗因化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血而住院时，且仅对贫血进行了治疗，选择贫血作为主要诊断 二、恶性肿瘤的某些特定编码。 举例 针对妊娠期间的恶性肿瘤，妊娠者患有恶性肿瘤，选择妊娠、分娩及产褥期并发恶性肿瘤（099.8）作为主要诊断，ICD-10第二章中的适当编码作为其他诊断，用来明确肿瘤的类型；未特指部位的广泛转移恶性肿瘤使用编码C80，该诊断只有在患者有了转移病灶且不知道原发和继发部位时使用。当有已知继发部位肿瘤的诊断时，应分别逐一诊断 主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用 DRG这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据，错误的选择将严重影响对该医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平的判断。 02 其他诊断的漏编 据数据统计，其它诊断漏编以下三种情况出现频次最高：1.多发伤、复合伤的其他诊断较多；2.老年人慢性病急发住院，基础病较多；3.多部位大面积烧伤，烧伤部位和烧伤面积编码较多，要注意不漏编其他诊断。 其他诊断的漏编会对正确统计医院及地区疾病谱、支撑 DRG分组和医疗机构绩效评估都产生极大的负面影响。 03 手术操作编码因专科性特别强出现的偏差大 在临床手术操作中入路方式、手术部位、术式方法、疾病性质排列组合后非常复杂。因此对编码员来说要编全编准，难度确实很大，对其工作态度、专业知识的要求也比较高。 举例 腰椎间盘突出的手术有传统的椎弓根手术如后入路腰椎间盘切除术，关联的手术有假体置入、 椎板棘突破坏术、腰椎融合内固定术；有孔镜手术如椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，关联的手术有椎间盘镜下椎管成形术 手术及操作编码是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，因专业知识不够出现的额手术编码误编会严重影响到重要病种质量评价、临床路径质量分析。 04 ICD-10工具书没有罗列的病种 编码员在日常工作中，可能会碰到在工具书中没有罗列的病种，此时就需要参考权威典籍如《医学名词》、《消化道肿瘤病理规范化诊断标准》人卫版医学教材等，充分认知新病名，同时按 ICD-10 编码原则给新病种一个准确的分类编码，才能达到准确编码的目的。 举例 近几年临床热门诊断“消化道早癌”，面对这种宽泛又不确切的诊断，编码时需参考权威书籍；同时按照ICD-10 编码原则，针对“消化道早癌”应参考肿瘤编码原则：必须根据病理检查报告甄别恶性、原位癌还是良性，清楚高级别上皮内瘤变是重度粘膜不典型增生即原位癌、低级别上皮内瘤变是轻中度粘膜不典型增生，而不是肿瘤，给新病种一个准确的分类编码。 另外，还要注意首页出院诊断与病案内容支撑不一致的问题，例如首页诊断为“消化道早癌”，病理检查报告是慢性炎性病变 05 如何帮助临床医生、编码员提高编码能力 在病案首页编码过程中，临床医生和编码员担当着住院病案首页编码数据的生产者的角色，他们对相关知识的掌握和重视程度直接关系到院内住院病案首页质量的高低。那我们如何提高他们的编码能力从而达到提高我们病案质量的目的，具体措施如下： 一、加强病案编码员专业学习及业务考核：可开展地域性或医疗机构内部的编码知识笔试与技能操作考核，将考核结果纳入编码员绩效考核，以此提高编码员责任心； 二、 开展阶段性的疑难编码讨论:使编码员变被动学习为主动学习，补充和拓宽编码知识，借助互联网查询或及时向临床医师请教，尤其是对手术/操作的入路、术式、部位、疾病性质相关知识的学习，总结工作中遇到的知识点与难点问题，由此提高编码员的知识储备。 三、加强临床医师与编码员的有效沟通机制：院内可采取的具体措施，病案管理部门阶段性统计常出错的临床医师及出错的种类，并反馈至临床科主任，或经三级医院病案管理委员会讨论决定，组织常出错的临床医师到编码室轮转，使临床医师与编码员互相学习，由此引起临床科主任的高度重视，提高住院病案首页填写的质量。 小编有话说：以上部分内容、数据整理自网络，仅供交流学习，版权归原作者所有，如有侵权，请联系删除，谢谢 参考文献： [1]斯琴,刘才华,卢武红. 基于住院病案首页出院诊断与手术操作质控分析[J]. 中国病案,2020,21(4):13-15 [2]刘凤银.病案首页质量控制对诊断填报质量的影响[J]. 中国病案,2018,19(12):26. [3]张文静,高菲,赵莉.病案首页质量与DRGs实施[J].中国病案,2012,13(1):17-18. [4]刘爱明.病案信息学第1版[M].北京:人民卫生出版社, 2009:2 [5]国家医疗保障局.医疗保障基金结算清单填写规范（试行）[S].2019,23(2) [6] 国家卫生健康委员会.住院病案首页数据质量管理与控制指标[S].2016,31(5)
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