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生命时报 2021-03-16 第1495期 第17版 武汉市中心医院药剂科主管药师 杨 科 □生命时报记者 董长喜
编者的话：肝脏和肾脏是人体最重要的代谢器官，容易受到药物伤害。调查显示，我国普通人群药物性肝损伤发病率为3.80/10万人；急性肾损伤中，因药物引起的高达28.9%。为提醒人们爱护这两个脆弱的脏器，每年3月份有两天专门留给了它们，分别是“世界肾病日”（第二个周四）和“全国爱肝日”（3月18日）。如何减少药物对肝肾的损伤？我们请药师进行科普讲解。
一片药的体内旅程
1.进入人体。正常情况下，我们口服药物后，药片会先经胃液和肠液分解，药物分子穿过小肠壁进入人体血液循环，胃肠静脉会将其运送到肝脏。少数药品不被人体吸收，会停留在胃肠道，例如制酸剂留在胃部中和胃酸，泻剂或止泻剂主要作用于大肠。
2.通过肝脏。药物到达肝脏后会经过重要的一关——在肝药酶的作用下发生一系列化学反应，导致药物分子发生化学结构上的转变，成为代谢产物，使进入体循环的药量减少、药效降低，有些药物甚至会被破坏一大半以上，这就是肝脏的“首过效应”。有些药物因首过效应太大，只能采取静脉注射等途径进入人体，如治疗糖尿病的胰岛素。
3.作用于病灶。药物离开肝脏，通过人体循环系统而流经全身，包括心脏、大脑、肾脏等各个脏器，以及四肢等，再回到肝脏，如此循环反复。在这个过程中，药物的有效成分会与特定的靶分子结合，比如非甾体抗炎药可与某些引起炎症的物质结合，在病灶处发挥药效。
4.进入肾脏，代谢出体外。身体不断消除药物，血液循环系统会将这些药物从病灶部位运载出去，并再次经过肝脏变为代谢物流经肾脏，被过滤后进入尿液，最终排泄出去。
从胃肠，到肝脏，到病灶，再到肾脏，随尿液排出，这就是一片口服药物的完整代谢历程。整个循环过程非常快，大约每分钟即可完成一个循环，每次循环都会有更多的药物分子被中和或过滤掉。因此，药物在研发和临床试验阶段，都在不断测试合理剂量，使之既能发挥药效，又规避毒副作用，但几乎所有药物都会在肝和肾停留，而对它们造成一定损伤。▲
损肝药
肝脏具有代谢、解毒、造血和强大的免疫功能，是人体的“化工厂”。绝大多数口服药物都需要经过肝脏代谢。据统计，目前已知全球有1100多种上市药物具有潜在的肝毒性。常见的包括：
非甾体抗炎药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、保泰松等
抗结核药
异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等
抗生素
大环内酯类红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等；四环素类、磺胺类药物、氯霉素；抗真菌药物，如伊曲康唑、两性霉素B等
降脂药
非诺贝特、他汀类药物
抗肿瘤药
环磷酰胺、丝裂霉素、放线霉素等
抗精神病药和抗抑郁药
氯丙嗪、奥氮平、氯氮平、利培酮等；抗抑郁药如度洛西汀、舍曲林等
中药
雷公藤、苦楝子、千里光、苍耳子、贯众、土三七、金不换、麻黄、何首乌等
损肾药
肾脏就像一部过滤机，过滤血液，产生尿液，清除体内代谢产物及某些废物、毒素。肾脏也是药物损伤的主要靶器官之一，伤肾药物主要如下：
抗生素
庆大霉素、头孢拉定、氨苄西林、磺胺甲恶唑、万古霉素；喹诺酮类如诺氟沙星、氧氟沙星；两性霉素B、利福平、阿昔洛韦等
非甾体抗炎药
塞来昔布、罗非昔布、尼美舒利、吲哚美辛、对乙酰氨基酚等
免疫抑制剂
他克莫司、环孢素、硫唑嘌呤等
血管造影剂
抗肿瘤药
环磷酰胺、顺铂、西妥昔单抗、帕尼珠单抗、丝裂霉素、吉西他滨等
部分中药
常见的有雷公藤、青木香、益母草、朱砂莲、关木通、马兜铃、土荆芥等；动物类如斑蝥、海马、蜈蚣、蛇毒等
其他药物
苯妥英钠、甘露醇、别嘌呤醇、氨苯蝶呤、奥美拉唑、呋塞米等利尿剂、维生素D等
护肝策略
1.抗结核治疗前，医生应详细询问患者既往用药史、酗酒史和肝病史等，同时进行全面检查，评估患者肝功能；有高危因素者需谨慎选用抗结核药物。
2.使用上述高风险药物期间，需要定期随访肝功能；已经明确存在慢性肝病的患者，应该根据不同的情况，增加检查次数和项目；肝病患者还需要适当减少给药剂量。
3.一旦确诊或怀疑出现药物性肝损伤，应立即停用可疑药物，大多数病例停药后肝功能可恢复正常。
4.急性中毒者可采取洗胃、导泻、活性炭吸附等措施消除消化道残留的药物，必要时可应用解毒剂或进行抗炎保肝治疗。
5.有慢性病需长期用药者，一定要严格遵照医嘱，不要擅自停药换药、改变服药剂量；服药种类不宜过多，最好将中西药物分开服用。
6.不要道听途说轻信广告而随便买药、保健品等服用。
7.注意了解自己是否对某些药品过敏，尽量选择对肝脏损伤小的药物。▲ 护肾策略 1.避免超剂量服药和长疗程使用，避免多药混合应用；肾脏病患者就诊时要将病情告诉医生。
2.高危患者（低血压、严重感染）、老年患者、有慢性肾病者，根据个人情况选择适当的药物、剂量和疗程。
3.使用感冒药时，要避免同时服用多种复方感冒药。
4.使用免疫抑制剂前，需至少测定两次血清肌酐值，治疗周期内还需反复测定。
5.使用造影剂前，应全面评估风险，既往有慢性肾功能不全、糖尿病、高血压和高龄等危险因素的患者，应告知医生，可换用低渗、低黏度、非离子型造影剂，并尽量减小剂量，避免短期内重复使用。
6.一旦出现药物性肾损伤，应立即减量或停用可疑药物并积极治疗。
7.不随意听信偏方，不擅自使用中草药。
8.服药时可增加饮水量，保证足够尿量以保护肾脏免受伤害。
9.尿量能反映肾功能，服药时可关注小便量，如明显减少，则提示肾功能可能受损，应及时就诊。▲
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