１６、奔豚——刑锡波医案项某，年58岁。平素心阳衰弱，心悸气短。于夏令季节，当风乘凉，饮水较多，至夜忽发少腹胀痛，气上冲胸。气上时自觉气息窒塞，不足以息，两手曳被，而不敢动，气息梗塞僵滞不能作声。痛苦之状，笔墨殊难形容。同时恶心欲呕，舌苔白腻，脉象沉迟，两寸尤甚。此乃平日心阳不足，在暑热之际，又因饮水过多，贪凉过度，致脾阳不运，水湿停滞下焦，乘胸阳不振而上冲。其机制与奔豚证同，因拟桂枝加桂汤与之。 桂枝15克 杭芍12克 茯苓10克 半夏10克陈皮10克 生姜10克 大枣15枚 炙甘草10克 服药后气逆缓和，恶心不作，已能昏然入睡。连服三剂，诸症均愈。后以补心阳，健脾降逆之剂，调理而愈。 桂枝加桂汤所加的桂字，历代注释家，有不同的看法。方有执认为桂是肉桂，徐灵胎、陈蔚等认为是加桂枝，其他各家对此亦颇多争论。其实奔豚证主要原因为逆气上冲，桂枝除解表扶阳之外，尤善降冲气之逆。冲气之所以上逆，与胸阳不足有密切之关系。用药时应抓住这两个中心，如上冲较甚，可重用桂枝，如心阳虚微较重的，可重用肉桂。不结合具体情况，而作无谓的争执，是不切合实际的。 论：桂枝剂量大小与肉桂之别注意一点，就是所有用的奔豚医案，剂量普遍过小，就连桂枝汤的剂量都达不到。桂枝加桂枝汤的桂枝剂量是五两，等于75克，实际医案的用量，连原方的十分之一都达不到。虽然病也治愈了，但心里要有准绳，以备往后变通之用，因人因病而议其量。又有虚寒重症的奔豚，用桂枝不愈，改用肉桂就能治好，一是肉桂的力量大，二是之前用桂枝不愈者，就是剂量太小了，有一定的关系，这也就是为什么仲圣要加二两，方名加桂汤。正是因剂量过小，在同等剂量的情况下，桂枝不如肉桂力大，而出现的桂枝与肉桂之争。以至于包括桂枝汤，肾气丸等，全都有桂枝与肉桂之争。 《长沙药解》肉桂：温肝暖血，温暖条畅，大补血中温气，香甘入土，辛甘入木，辛香之气，善行滞结，是以最解肝脾之郁。心经络瘀滞，脏腑（真）结，关节闭塞，心腹疼痛等证，无非温气微弱，血分寒凝之故。肉桂本系树皮，也主走表，但重厚内行，所走者表中之理。究其力量所至，直达脏腑，与桂枝专走经络不同。 １７、奔豚——张长恩医案 张某，女，1965年12月13日初诊。因练气功不得法，出现气从脐下上冲至胸已半年多，伴见心慌、汗出、失眠，舌苔白润，脉缓，证属营卫不和，汗出上虚，因致气上冲逆，治用桂枝加桂汤：桂枝15克，白芍10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克。结果：上药服3剂，气上冲已，但有时脐下跳动。 上方加茯苓12克，服3剂，脐下跳动已，睡眠仍差，继服酸枣仁汤加减善后。《解读张仲景医学》 18、奔豚——张伯臾医案滕某，男，34岁。1976年9月29日初诊：下腹作胀，时有冷气上冲胸膈，腰酸，右胁稍有胀感，饥而不欲食，便软，舌苔白滑，脉弦细。仲景所称奔豚气是也，系肾虚水气上逆，桂枝加桂汤主之。 川桂枝4.5克，炒白芍6克，炙甘草3克，生姜3克，大枣3枚，上官桂3克，紫石英30克（先煎），防已12克，云茯苓12克。7剂。 二诊（10月6日）：下腹作胀，冷气上冲，药后即平，纳食亦增，唯右胁时有隐痛，腰酸腿软。苔白滑已化，脉细尺弱，舌转嫩红。水气上逆虽平，肾虚未复，肝气郁滞，再拟滋肾泻肝。 制熟地黄9克，淮山药15克，五味子4.5克，茯苓9克，菟丝饼15克，补骨脂12克，桑寄生12克，川棟子9克，潼白葵藜各9克。7剂。（张伯臾. 按：此例心阳虚衰，火不下达则下腹作胀、便软；下寒上逆，阴乘阳位则时有冷气上冲胸膈、右胁时有胀痛。故治则一方面用桂枝汤温通上焦、降逆止冲；一方面加肉桂、紫石英温暖下焦、补火纳气，合并共进，遂获痊愈。通过以上两案，也说明了本方的“加桂”问题要活看，要依据病情而定，若欲降冲宜加桂枝，若欲温肾宜加肉桂。《经方临证集要》 19、寒疝奔豚病龙某，年逾五旬，素有疝病，时发时愈。辛亥冬月，病复作，然与从前发作时情形不同，自觉有气从脐下直冲于心，则心痛欲裂，于是手冷汗出，不能支持，吸鸦片烟可暂止片刻，然于病无济。初犹一二日始发，继则日发无已，精神疲倦，饮食大减。两脉弦小，舌中有白苔，盖奔豚病也。乃肾气素虚，复受客寒，身中阳气不能胜寒气之侵逼，则上冲而作痛，昔人所谓肾气凌心者是也。乃与桂枝加桂汤，再进熟地、鹿角胶、小茴香，服两剂后，痛大退。越两日，天气愈寒而病又复作，更兼呕吐，遂改用理中汤，加肉桂、吴茱黄、半夏、鹿角胶、沉香，接服3剂而安。（《丛桂草堂医案》）《经方研习》 20、寒气上冲——张琪医案金某，女，14岁，学生。1986年2月3日初诊。病人家住大庆来哈医病，据其母言，病人阵发面色青，呼吸困难，正在述说时，病人又发病，面青手足厥冷，胸憋闷难忍，稍时即缓解。细询病情，自述发病时有气从少腹上冲胸部，异常憋闷，几有灭绝之感，面色青，手足厥冷，稍时气下行自然缓解。经各医院检查不知何病，慕名求治，余诊其脉沉而有力，舌滑润苔白，反复构思，此属寒气循冲脉上冲之奔豚病，宜桂枝加桂汤主治。 处方：桂枝30克、白芍20克、甘草15克、生姜15克、红枣5枚。 2月19日复诊：服上方13剂，未发作，自述服药3剂后，气上冲即减弱，继服未发，手足转温，胸闷太息俱随之消失，脉沉而有滑象，舌苔渐化，继以上方加龙骨20克、牡蛎20克。 3月15日三诊：服上方6剂，一直未发作，遂停药观察，远期追踪一直未发作而愈。（张琪著，张琪临床经验辑要.北京：中国医药科技出版社，1998：365） 医案解要：本案病人除气从少腹上冲胸部的奔豚证外，尚见手足厥冷、苔白滑润、脉沉等阳虚寒盛表现，故辨证为胸阳不足、寒邪乘虚上犯，用桂枝加桂汤治疗，方证相应，故效佳。《名医经方验案》 21、晕厥——聂惠民医案某男，60岁。1962年初诊。自述有一股气从少腹鼓动，而后上冲心胸，继之胸闷不舒，甚则冲至咽喉，有窒息感，平静片刻，自行缓解。唯有一次发作甚为严重，某日正值入厕，解小漫之中，气上冲咽而晕倒在地，顷刻缓解。此后唯感乏力，精神疲惫肢体酸软。西医诊断：晕厥待查？中医辨证：肝气奔豚，予奔豚汤服之。《聂氏伤寒学》 |
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