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来源：医生在线 日期：2007-03-05 作者：李玉健 单位：河南省杞县人民医院475200 胶原酶注射溶核术是治疗腰椎间盘突出的一种有效方法，但传统的穿刺进路为侧方进针 ，操作复杂，技术难度大，同时需在X线监视下进行，基层医院难以开展，使这项技术的应 用和推广受到限制。我们根据局部解剖特点，先在手术取核时直视下进行穿刺模拟操作试验 ，反复证实经椎板外切迹入路能准确到达髓核侧方突出部位。自1997～1999年5月，将该方 法应用于30例腰椎间盘突出患者的治疗，经随访观察，效果满意。现总结报告如下。 1 临床资料 [-hzh-] 本组30例中，男22例，女8例；年龄最小35岁，最大61岁，平均49岁。L4～5椎间盘突 出16例，L5S1椎间盘突出11例，L4～5和L5S1两个间隙椎间盘突出3例。单侧 神经根压迫26例，同间隙双侧神经根压迫4例。病程最短4个月，最长12年。随访时间7～24 个月，平均随访18个月。 2 治疗方法 2.1 术前准备 术前1天给服息斯敏10mg，1日3次，术前30分钟静脉推注地塞米松5mg加50%葡萄糖液20ml， 保留穿刺，静脉点滴生理盐水。同时备齐急救设备、药品，测试双下肢感觉和肌力作好记录 。 2.2 穿刺方法 ①定点：病人取俯卧位，腰下垫枕，准确确定病变间隙的上位棘突的位置，用亚甲兰将其上 下缘连成一条线，并分成四等份，在该连线的上1/4与下3/4交界点的患侧作垂线，在垂线距 交界点距离14～24mm处为进皮点，此进皮点距后正中线的距离取决于病变间隙的高低和病人 体型的大小。病变间隙越低或体型越高大，离正中线的距离越远。②进针：局麻下用7号腰 穿针经标记点进针达皮下后，向内倾斜10°继续进针约35～50mm便会遇到骨质，即为椎板。 再退针至皮下，调整进针角度为垂直进针，约35～50mm即达椎板外切迹。并遇到黄韧带的阻 力感，此时左手把持注射器，右手拇指按推注射器末端，边进针边推注射器加压，在进针过 程中可感阻力突然消失(落空感)，注射器栓向前突然推进，表明针尖进入硬膜外腔。回吸无 脑脊液，保持回吸状态继续进针约10mm，便遇骨质，即为椎体后缘，稍退针约2mm，注入过 滤空气无阻力，便可注药。 2.3 注药 ①注射止痛合剂：在注射胶原酶前先注入止疼合剂，将1%利多卡因5ml加曲安缩松液1ml快速 注入，5分钟后测试感觉平面，进一步证实针尖在硬膜外腔，然后再注入胶原酶。②注射胶 原酶溶液：将国产胶原酶1200单位，溶于4ml生理盐水内缓慢注入，若为两个椎间盘突出， 则将1200单位胶原酶溶于6ml生理盐水内，每个间隙注入3ml。 2.4 术后处理 术后保持俯卧6小时，然后卧床休息1周即可下床活动，术前1小时和术后第1天静脉点 滴青霉素800万单位、地塞米松10mg。1周后若症状体征不缓解，说明注药部位偏离 或突出髓核变性硬化，改用手术治疗。 3 治疗结果 根据Waatts等的疗效标准分为4级。优：完全没有症状。良：仅有轻微或偶有症状，但不影 响正常工作和娱乐。可：有持续或间断性的腰背痛或下肢症状，影响某些工作。劣：不能工 作或症状不减轻改用手术治疗。按上述标准评定，本组30例中优10例，良13例，可5例，劣2 例，优良率占76.6%。 4 应用体会 4.1 新进路的优点 ①进路短，经过的组织层次少，所用穿刺针细，故组织损伤小，病人痛苦少。②定点准确， 进路局限，进入硬膜外腔的标志清楚，故能确保针尖到达硬膜囊侧前方的椎间盘突出处，使 药物能集中而准确地作用于椎间盘突出部位。③操作过程不需要X线监视，免除了医患双方 受X线的损害。④操作简单，要领易于掌握，不需要大型医疗设备，便于基层医院推广和普 及。 4.2 注意事项 为确保疗效和病人安全，必须做到：①明确诊断，选准适应症。理想的适应症是 偏向一侧的 和神经根管内的突出，该部位是药液的存留部位，有椎管及侧隐窝骨性狭窄和突出髓核钙化 者应视为禁忌。②术者必须熟悉解剖，掌握操作要领，我们在开始应用该方法时，都在电透 监视下穿刺，同时在注药前先注入尹索显造影剂2ml，结果证实只要按上述操作要领进行均 能顺利穿刺到达突出部位。③注射止痛合剂，曲安缩松可消除神经根炎，近期缓解疼痛，并 能进一步确定进针位置的准确性；因为注入1%利多卡因5ml等于硬外麻醉前的试验量，故可 以证实穿刺针是否进入蛛网膜下腔。若注入止痛合剂后，出现腰麻现象，必须放弃注药 改用其它方法治疗。 总之，我们认为经椎板外切迹注射胶原酶溶核术确实克服了传统侧入路的很多缺点。但我们 临床应用时间不长，病例不够多，可能还有某些问题没有暴露，有待更多病例的应用观察和 进一步探讨。 (1999-12-22收稿 2000-02-29修回) |
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