|
摘要：RA属于中医学痹证范畴，从发病部位来看，RA与肝关系密切，肝血不足为RA重要内因，肝失疏泄参与了RA的发病过程，而RA表现的情绪不稳、抑郁等肝失疏泄症状，也有现代医学的研究基础。揭示了肝与RA的密切关系。 RA（Rheumatoid art hritis;RA）是以滑膜关节病变为主的全身性、进行性自身免疫性疾病，病因和发病机理不明，现代医学迄今尚无满意的治疗方法。中医学对本病的诊治多从风、寒、湿、热之邪侵袭，痰瘀痹阻立论。虽然对缓解病情有积极的作用，但仍差强人意。笔者结合自己的临床体会，就肝脏与RA的关系论述如下，希望就正于同道。河南中医学院第一附属医院老年病科王振亮 一、从病位看肝与RA的关系 RA病位在关节。首先，关节乃骨之连接，筋脉聚集之所，正如《素问・五脏生成论》说：“诸筋者皆属于节”。而肝主筋，《素问・经脉别论》说：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。肝藏血，肝脏的正常濡养是筋脉正常发挥功能的前提。其次，RA又是以手足小关节病变为主的，《素问・五脏生成篇》说：“手足，肝之分野”，说明手足病变与肝脏有着密切的关系，肝之功能正常，则分野之手足活动自如，取摄灵活，否则病变由生。可见从发病部位来看，RA与肝脏有着密切的关系。 二、从病因病机看肝与RA的关系 RA属于中医学“痹证”范畴。《素问・痹论》指出：“风寒湿三气杂至合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”。隋代巢元方在《诸病源候论・风痹候》中说：“由人体虚，腠理开，风邪在于筋故也”。在《诸病源候论・风湿痹》中说：“风湿痹病之状，……由血气虚则受风湿，而成此病”。在《诸病源候论・血痹》中说：“血痹者，由体虚邪入阴经故也”。金元时代朱丹溪在《丹溪心法》中说：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛，瘦人肢节痛，是血虚”。明代秦景明的《幼科全针》说：“痹者，内因肝血不足，外被寒湿所中，盖肝主筋，通一身之血脉也”。从前贤所述可以看出，RA主要的病因病机为“本虚标实之候，其本为肝肾气血亏损，在外邪为风寒湿热燥，在内邪为痰凝血瘀”[1]。而肝血不足，为其主要内因；肝失疏泄则参与了RA的发病过程。 1.肝血不足为RA重要内因 肝主藏血，《素问・五脏生成论》说：“人卧则血归于肝”，说明肝脏有藏血的功能，人在活动状态血液则流布全身发挥正常滋润作用；安静之时血则流归于肝脏；同时中医学认为肝主筋，《素问・痿论》说：“肝主身之筋膜”。若肝藏血功能正常，“足受血则能步，掌受血则能握，指受血则能摄”（《素问・五脏生成论》），手足活动自如，指、掌摄取正常，筋膜关节运动有度。反之，若肝血不足，血液不能正常流布，筋骨关节和手足支节失于濡润，则可见类风湿之手足关节僵硬不适或筋骨关节肿胀之证。 肝主血海，而“冲脉为血海，女子经水及带等，全赖乎此”（徐灵胎语）。张锡纯在《医学衷中参西录》中说：“冲与血室（肝）相通，在女子则上承诸经之血，下应一月之信”。唐容川的《血证论》亦云：“血液下注，内藏于肝，寄居血海”，“肝主藏血，下行胞中、血海”。女性以血为本，月经每月而至的生理现象，常可致肝血不足，冲脉空虚，筋膜关节失于濡润，风寒湿热之邪易于入侵，故RA女性多发；怀孕时期，血聚胞宫以养胎，血海相应充足，筋膜关节濡养不至匮乏，故此时RA得以缓解；生产之后，失血耗气，或血化为乳，血海不足，故病情易于复发。这正是RA女性多发，且在怀孕期间疾病缓解，分娩后易于复发的中医学机理。 2.肝失疏泄，参与了RA的发病过程 肝主疏泄，调畅气机。肝脏功能正常，则气机调达。而气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血凝。若肝气不疏，气滞日久，血涩而不畅，不疏之气必致瘀滞之血；瘀滞日久，血中津液旁渗，又可产生痰湿。若停痰留瘀与风寒湿热之邪结于关节，阻滞经络，“痰瘀互结可使关节肿大、强直、畸形”[2]，这也是RA的晚期典型症状。 肝主疏泄，对脾胃功能有重要的调节作用。肝脏疏泄正常，则中焦气机斡旋顺畅，水谷精微和水液输布有度；反之，水湿停留，聚痰化浊，流注关节；或日久阻塞血脉，痰瘀痹阻，关节可为之肿大或畸形。肝为风木之脏，脾为中州之府，与五气相配则肝主风，脾主湿，而风湿正是RA的主要病因；再者，内生五邪在RA发病中的重要性已被业界所重视，“肝脾失调，内生风湿”是RA发病的主要因素，由其内生的风寒湿热诸邪痹着于周围关节而发病，并可因外邪诱发[3]。因肝疏泄失职导致的脾脏功能失常，进而发生RA由此可见一斑。 肝主疏泄，调节情志。若所愿不随，或经受强烈、长久的精神刺激，肝脏疏泄失度，可见喜怒抑郁等情绪失常症状；另一方面，由于RA的长期折磨，关节疼痛或肿胀畸形，导致患者生活不能自理，自信和尊严受到影响，心情抑郁不快，又可使肝气不疏，气机郁滞。有研究表明,41%的RA患者具有抑郁症状[4]。RA患者性格多属内向型，多敏感、焦虑和抑郁，并往往伴有情绪焦虑、抑郁时加重的特点，尤其多见于女性患者，其情志因素更为突出[5]。Weismann等[6]发现，RA患者抑郁发生率为21%～34%，明显高于正常人群(5.6%)，并且抑郁对RA患者的影响更明显，与临床关系非常密切。明确说明了肝失疏泄与RA发病的关系。 三、从肝肾同源看肝与RA的关系 RA病位在关节，关节由筋脉和骨组成。肝主筋，肾主骨，故RA主要与肝肾两脏关系密切。而中医学认为肝肾是同源的。肝主藏血，肾主藏精，肝肾同源首先以精血互生为基础。肝脏储藏和调节血液，以濡养五脏六腑，四肢百骸，多余之血则转化为肾精储藏于肾；肾所藏之精也可化为血液，以补充肝脏之所需。若肝血不足，下汲肾精，致肾精亏损，不能充骨生髓以营养骨和关节，可见筋脉挛缩，骨质疏松症状。其次，肝肾经络相互交通，如《内经》所云：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝”。而且肝、肾之经脉均循行于身体内侧并交会于“三阴交”。其三，肝肾共同隶属于冲任之脉。由此可见肝脏在RA发病中的重要性。 四、从现代医学研究看肝与RA的关系 情志变化与肝关系密切，这是因为肝主疏泄使然。现代医学研究也表明，RA患者广泛存在不良的心理健康状况，表现为躯体化症状、焦虑、抑郁及恐惧，同时RA患者具有不良的个性特征，表现为个性内倾，情绪不稳[7]。这些心理及情绪的影响，造成下丘脑、内分泌系统和植物神经系统变化，体液激素及酶类异常，内源性抑痛物质降低而致致痛物质增高，使疼痛时间延长或程度加重，从而建立心理→疼痛→心理的恶性循环机制[8]。情绪导致激活自主神经系统，多与中枢抑制性神经递质ｒ-氨基丁酸（GABA）、多巴胺（DA）、血清素（5-HT）及去甲肾上腺素（NE）功能异常有关[9]。及时调理情绪，心理疏导可以改善RA的病情。这可以看作是肝失疏泄与RA发病关系的现代诠释。 五、从肝论治RA 基于上述认识，笔者根据RA不同的发病阶段，按早、中、晚期分别从肝予以施治。并在各期据风、寒、湿、热之偏盛，分别佐以祛风、散寒、除湿、清热之药，适当结合西药治疗。一般用药6个月左右即可完全控制病情，得到临床治愈的效果。 早期：以疏肝理气，养血通络为法。以逍遥散为主方加减，主要药物为：柴胡、白芍、当归、生地、川芎、苍术、茯苓、薄荷、香附、桑寄生、青风藤、蜈蚣等。 中期：以疏肝活血，化痰通络为法。以血府逐瘀汤合小活络丹为主方加减，主要药物为：柴胡、枳壳、当归、生地、川芎、赤芍、制乳香、制没药、怀牛膝、胆南星、白芥子、雷公藤等。 晚期：以补益肝肾，通络止痛为法。以独活寄生汤为主加减，主要药物为：独活、桑寄生、怀牛膝、杜仲、菟丝子、当归、川芎、白芍、熟地、三七、细辛、石楠、青风藤等。 参考文献 1.王振亮.类风湿关节炎.见：吴以岭，主编.络病学[M].北京：中国科学技术出版社，2004.580-594 2.路志正，焦树德，主编.实用中医风湿病学[M].北京:人民卫生出版社,1996.453 3.秦林,滕佳林,叶蕾,等.类风湿关节炎从肝脾辨证的研究概况[J].上海中医药杂志，2006，40（3）：65-67 4.绍文莉，王振刚.风湿性疾病患者的心理社会问题及其心理呵护[J].中原医刊，2005,40(7):18-19 5.刘福源，张正国，刘宏阳，等.类风湿关节炎与心理社会因素[J].中国心身杂志,1991,5(2)：53 6. Weisman MM,Myers JK.Affective disorders in a U.S urban community[J] .Arch Gen Psychiatry, 1978, 35:1304. 7.戴冽，汤美安，张亚哲，等.类风湿关节炎患者的心理健康状况及个性特征[J].中国行为医学科学，1997,6(4):272-274 8.杨美云.类风湿关节炎对患者心理因素的影响[J].中国康复，2006,21(6):413-414 9.洪贵英，文若兰，朱玉美，等.护理干预对功能性消化不良病人抑郁焦虑心理的影响[J].护理进修杂志，2003,18(3):206 |
|
|
