类风湿关节炎(RA)是以滑膜关节病变为主的全身性、进行性自身免疫性疾病,病因和发病机理不明,现代医学迄今尚无满意的治疗方法。 中医学对本病的诊治多从风、寒、湿、热之邪侵袭,痰瘀痹阻立论。 今天,小师妹整理了王振亮教授结合自己的临床体会,就肝脏与RA的关系论述,供临床中医师参考学习。 从病位看肝与RA的关系RA病位在关节 首先,关节乃骨之连接,筋脉聚集之所,正如《素问·五脏生成论》说:“诸筋者皆属于节。” 而肝主筋,《素问·经脉别论》说:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。” 肝藏血,肝脏的正常濡养是筋脉正常发挥功能的前提。 其次,RA又是以手足小关节病变为主的,《素问·五脏生成篇》说:“手足,肝之分野。” 指出手足病变与肝脏有着密切的关系,肝之功能正常,则分野之手足活动自如,取摄灵活,否则病变由生。 可见从发病部位来看,RA与肝脏有着密切的关系。 从病因病机看肝与RA的关系 RA属于中医学“痹证”范畴。《素问·痹论》指出:“风寒湿三气杂至,合而为痹,其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也。” 隋代巢元方在《诸病源候论·风痹候》中说:“由人体虚,腠理开,风邪在于筋故也。” 在《诸病源候论·风湿痹》中说:“风湿痹病之状……由血气虚则受风湿,而成此病。” 在《诸病源候论·血痹》中说:“血痹者,由体虚邪入阴经故也。” 从前贤所述可以看出,RA主要的病因病机为“本虚标实之候,其本为肝肾气血亏损,在外邪为风寒湿热燥,在内邪为痰凝血瘀。” 而肝血不足,为其主要内因;肝失疏泄则参与了RA的发病过程。 肝血不足为RA重要内因 肝主藏血,《素问·五脏生成论》说:“人卧则血归于肝”,指出肝脏有藏血的功能,人在活动状态血液则流布全身发挥正常滋润作用; 安静之时血则流归于肝脏; 同时中医学认为肝主筋,《素问·痿论》说:“肝主身之筋膜。” 若肝藏血功能正常,“足受血则能步,掌受血则能握,指受血则能摄”(《素问·五脏生成论》),手足活动自如,指、掌摄取正常,筋膜关节运动有度。 反之,若肝血不足,血液不能正常流布,筋骨关节和手足关节失于濡润,则可见类风湿之手足关节僵硬不适或筋骨关节肿胀之证。 肝主血海,而“冲脉为血海,女子经水及带等,全赖乎此”(徐灵胎语)。 张锡纯在《医学衷中参西录》中说:“冲与血室(肝)相通,在女子则上承诸经之血,下应一月之信。” 女性以血为本,月经每月而至,常可致肝血不足,冲脉空虚,筋膜关节失于濡润,风寒湿热之邪易于入侵,故RA女性多发; 怀孕时期,血聚胞宫以养胎,血海相应充足,筋膜关节濡养不至匮乏,故此时RA得以缓解; 生产之后,失血耗气,或血化为乳,血海不足,故病情易于复发。 这正是RA女性多发,且在怀孕期间疾病缓解,分娩后易于复发的中医学机理。 肝失疏泄,参与了RA的发病过程 肝主疏泄,调畅气机。 肝脏功能正常,则气机调达。而气为血帅,血为气母,气行则血行,气滞则血凝。 若肝气不疏,气滞日久,血涩而不畅,不疏之气必致瘀滞之血;瘀滞日久,血中津液旁渗,又可产生痰湿。 若停痰留瘀与风寒湿热之邪结于关节,阻滞经络,“痰瘀互结可使关节肿大、强直、畸形”,这也是RA的晚期典型症状。 肝主疏泄,对脾胃功能有重要的调节作用。 肝脏疏泄正常,则中焦气机斡旋顺畅,水谷精微和水液输布有度; 反之,水湿停留,聚痰化浊,流注关节; 或日久阻塞血脉,痰瘀痹阻,关节可为之肿大或畸形。 肝为风木之脏,脾为中州之府,与五气相配则肝主风,脾主湿,而风湿正是RA的主要病因; 再者,内生五邪在RA发病中的重要性已被业界所重视, “肝脾失调,内生风湿”是RA发病的主要因素,由其内生的风寒湿热诸邪痹着于周围关节而发病,并可因外邪诱发。 因肝疏泄失职导致的脾脏功能失常,进而发生RA由此可见一斑。 肝主疏泄,调节情志。若所愿不随,或经受强烈、长久的精神刺激,肝脏疏泄失度,可见喜怒抑郁等情绪失常症状; 另一方面,由于RA的长期折磨,关节疼痛或肿胀畸形,导致患者生活不能自理,自信和尊严受到影响,心情抑郁,又可使肝气不疏,气机郁滞。 有研究表明,41%的RA患者具有抑郁症状。RA患者性格多属内向型,多敏感、焦虑和抑郁,并往往伴有情绪焦虑、抑郁时加重的特点,尤其多见于女性患者,其情志因素更为突出。 Weis-mann等发现,RA患者抑郁发生率为21%~34%,明显高于正常人群(5.6%),并且抑郁对RA患者的影响更明显,与临床关系非常密切。 明确说明了肝失疏泄与RA发病的关系。 从肝肾同源看肝与RA的关系 RA病位在关节,关节由筋脉和骨组成。 肝主筋,肾主骨,故RA主要与肝肾两脏关系密切。而中医学认为肝肾同源。 肝主藏血,肾主藏精,肝肾同源首先以精血互生为基础。 肝脏储藏和调节血液,以濡养五脏六腑,四肢百骸,多余之血则转化为肾精储藏于肾; 肾所藏之精也可化为血液,以补充肝脏之所需。 若肝血不足,下汲肾精,致肾精亏损,不能充骨生髓以营养骨和关节,可致筋脉挛缩,骨质疏松。 其次,肝肾经络相互交通,如《内经》所云:“肾足少阴之脉……其直者,从肾上贯肝。” 而且肝、肾之经脉均循行于身体内侧并交会于“三阴交。” 其三,肝肾共同隶属于冲任之脉。 由此可见肝脏在RA发病中的重要性。 从现代医学研究看肝与RA的关系 情志变化与肝关系密切,这是因为肝主疏泄之故。 现代医学研究也表明,RA患者广泛存在不良的心理健康状况,表现为躯体化症状、焦虑、抑郁及恐惧, 同时RA患者具有不良的个性特征,表现为个性内倾,情绪不稳。 这些心理及情绪的影响,造成下丘脑、内分泌系统和植物神经系统变化,体液激素及酶类异常,内源性抑痛物质降低而致致痛物质增高, 使疼痛时间延长或程度加重,从而建立心理→疼痛→心理的恶性循环机制。 情绪导致激活自主神经系统,多与中枢抑制性神经递质γ-氨基丁酸、多巴胺、血清素及去甲肾上腺素功能异常有关。 及时调理情绪,心理疏导可以改善RA的病情。 这可以看作是肝失疏泄与RA发病关系的现代诠释。 从肝论治RA 基于上述认识,笔者根据RA不同的发病阶段,按早、中、晚期分别从肝予以施治。 并在各期据风、寒、湿、热之偏盛,分别佐以祛风、散寒、除湿、清热之药,适当结合西药治疗。 一般用药6个月左右即可完全控制病情,得到临床治愈的效果。 早期:以疏肝理气,养血通络为法。 以逍遥散为主方加减,主要药物为: 柴胡、白芍、当归、生地黄、川芎、苍术、茯苓、薄荷、香附、桑寄生、青风藤、蜈蚣等。 中期:以疏肝活血,化痰通络为法。 以血府逐瘀汤合小活络丹为主方加减,主要药物为: 柴胡、枳壳、当归、生地黄、川芎、赤芍、制乳香、制没药、怀牛膝、胆南星、白芥子、雷公藤等。 晚期:以补益肝肾,通络止痛为法。 以独活寄生汤为主加减,主要药物为: 独活、桑寄生、怀牛膝、杜仲、菟丝子、当归、川芎、白芍、熟地黄、三七、细辛、石楠藤、青风藤等。。 |
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