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切开复位与闭合复位技术，犹如骨科医生左手和右手，能够使用双手工作，总会比只使用一只手占有优势。以肱骨外科颈(包括肱骨近端骨骺滑脱)和肱骨髁上骨折为例，滥用切开复位其并发症：如关节粘连、骨化性肌炎等的发生，几乎不可避免。而使用闭合复位方法使骨折复位，再用经皮穿针固定，不仅操作简化，并发症发生率也明显降低。本文将从肱骨髁上骨折的病因、分型、诊断、治疗原理，治疗步骤等角度全面讲解肱骨髁上骨折的闭合复位方法。 解剖 肱骨下端前后变扁，且向前凸约45°，肱骨下端包含两个关节面。偏内侧为滑车关节面，即肱尺关节。外侧圆形突起称肱骨小头，与桡骨小头构成肱桡关节，在此上方近端有两个骨突起，向内侧及向外侧骨凸起处分别称为内上髁、外上髁。两髁连线之近端恰是松质骨与坚质骨交界处，是肱骨髁上骨折发生之处。 肱骨髁上骨折发病率占肘部骨折首位，多见于5～10岁儿童，15岁以上则较少发生。骨折发生多因跌倒时手掌着地，传达暴力所致。肱骨髁上骨折最多见的后遗症为肘内翻畸形。切开复位最多见后遗症为肘关节僵直、骨化性肌炎。木夹板或石膏外固定，可因固定过紧肘部肿胀挤压肱动脉而发生前臂缺血而引发严重并发症——缺血性肌挛缩，又称沃克曼挛缩(Volkmann挛缩)。近年来由于技术改进，如采用闭合复位、经皮穿针固定，不仅疗效明显提高，上述并发症也已明显减少。 骨折分型 根据X线片所示远段骨折移位方向，可将肱骨髁上骨折分为伸直型及屈曲型两类，其中以伸直型最常见，占97%左右。 01 伸直型肱骨髁上骨折 02 屈曲型肱骨髁上骨折 图2 屈曲型肱骨髁上骨折 诊断 治疗方法选择 2.患者肘部如严重肿胀，不适用急症复位，则应选用尺骨鹰嘴骨牵引，这是一种安全可靠的治疗方法。 3.切开复位除了伴有神经血管损伤急需切开探查或属于开放骨折(均极为少见)外，应当限制使用切开复位方法治疗。大宗文献已经报道，滥用切开复位而出现的并发症如骨化性肌炎、肘关节僵直等，其后果比不做任何治疗还差。 闭合复位 01 麻醉 02 复位步骤 闭合复位未获成功的原因，多数都是由于未能首先纠正骨折断端之间的旋转移位，许多患儿就诊时，常常是用健手扶患肢，患肢前臂处于旋前位。故就诊医生往往会误认髁上骨折移位远段也是旋前移位。实际上，远端骨折可能处于旋前位，也可能处于旋后位。医生应明确远骨折段(即髁上)是处于旋前还是旋后，并予以首先纠正，否则，闭合复位难以成功。 当X线片显示骨折断端横径不相对称时，如一侧断面大，一侧断面小，则表明骨折断端之间必然存在旋转移位(图3、图4)。 如何辨别骨折断端之间是存在旋前或旋后移位呢？医生可将患儿患侧肘关节屈曲90°，使肱骨干后侧与地面平行。此时用手能触摸患儿内外上髁(图5)。正常情况下，外上髁凸起应略高于内上髁凸起。 若发现外上髁低于内上髁，则骨折远段必然处于外旋。若发现外上髁更高于内上髁,则骨折远段必然处于内旋(必要时可和健侧做对比)。纠正旋转移位：术者用双指捏住内外髁，配合助手作反方向旋转，即：如远段旋前，则需捏住内外髁向旋后方向旋转：如远段旋后，则需捏住内外髁向旋前方向旋转(因有骨膜及软组织限制，不必担心旋转过度)(图6)。 图6 捏住肱骨两髁,纠正骨折旋转移位 纠正骨折旋转移位后，再纠正骨折侧方移位。此时如骨折远端处于桡偏，可不必纠正；如骨折远段处于尺偏，则必须将骨折远段推向桡侧(图7、图8)，此种矫枉过正的复位很重要，它可以防止术后最常见后遗症——肘内翻畸形发生。若尺侧嵌插，无法用闭合复位纠正，则也不需要切开复位,待骨折愈合后再用手术矫正肘内翻。 3.纠正骨折断端前后移位 纠正侧方移位后，最后纠正前后移位,用双手四指握住骨折近段，术者用双手拇指向前推挤骨折远段，则很容易纠正骨折断端之间前后移位(图9、图10)。 图10 纠正骨折断端之间前后移位力学图 另外，屈曲型骨折，即骨折远端移位到骨折近端前方，临床极为少见。不会发生旋转移位及侧方移位，只需纠正前后移位即可(图11)。
图11 屈曲型肱骨髁上骨折 03 固定 1.夹板或石膏固定 仅用于肿胀轻、移位小或幼年儿童。在固定期间，需经常调节绷带布带松紧度，定期复查，布带过松，容易再移位，捆绑过紧则易造成血运障碍，严重者将出现前臂缺血性肌挛缩，必须防范。2.经皮穿针固定 1939年，Miller始用。近年由于手术器械改进及C形臂机广泛使用，在临床上经皮穿针固定已被广泛采用。 在助手维持复位位置下，术者用克氏针由肱骨外髁外方钻入，从外下向内上方向穿透外侧皮质，越过骨折线，再穿入骨折近侧骨折段直达内侧骨皮质(不需要穿透内侧皮质)。通常需2～3枚克氏针，经C形臂机投照。验证后，可将针尾剪断，埋入皮下，或保留在皮外，用无菌纱布包裹。患肢屈肘90°，外用颈腕吊带悬吊患肢，术后3～5周可将固定针拔除。不从内下向外上穿针，主要是为了避免对尺神经意外损伤(图12)。 术后鼓励患者练习腕部活动，针眼处保持清洁，定期更换纱布。经皮穿针固定，与石膏、夹板外固定相比较，术后肘内翻后遗症发生率已降到5%以下。
图12 经皮穿针操作图 对于患肢肘部肿胀严重、骨折断端粉碎或伴有轻度血管神经刺激症状，患儿鹰嘴牵引治疗是一种很好选择治疗方法。牵引治疗兼具复位与固定作用，但缺点是需住院治疗(图13)。 牵引针(克氏针)在尺骨顶点远处2～3cm处，进针由内向外，即由尺侧进针，以防止误伤尺神经。过顶牵引为最佳牵引方法，也可使用外固定架牵引，牵引时间为2～3周。
图13 患儿鹰嘴牵引示意图 对于少年儿童，尤其年幼儿童，切开复位自20世纪初已被限制使用。切开复位对软组织的损害及术中出血均可导致术后骨化性肌炎、肘关节僵直等并发症发生。 病例介绍 患儿，男，5岁，摔伤致左肱骨髁上骨折，采用闭合复位，经皮穿针固定(图14～图16)。
图14 复位前正侧位X线片
图15 闭合复位后用克氏针内固定后正侧位X线片
图16 骨折手法复位经皮穿针后2个月功能恢复外观图 患儿，男，5岁，摔伤致右肱骨髁上骨折(图17～图20)。
图17 右肱骨髁上骨折外观像
图18 复位前正侧位X线片
图19 手法复位经皮穿针后5天正侧位X线片
图20 手法复位经皮穿针后2年正侧位X线片
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