病毒性心肌炎，不推荐常规用激素！中国急诊激素使用共识

人类应用糖皮质激素治病已有近100年的历史了，急诊时常需使用激素，如何更规范地用？

 

糖皮质激素急诊应用专家共识给予了细致的推荐。

 

不良反应与应对：

 

1. 糖皮质激素剂量越大，疗程越长，诱发和加重感染的危险越高。使用时需警惕感染，一旦有相关证据及时加用抗生素。

 

2. 消化性溃疡是激素常见的不良反应之一，与剂量有关。每日10 mg泼尼松的胃肠道不良反应远低于各种常用的非甾体抗炎药，无需特殊用药。但大剂量使用激素时建议加用胃黏膜保护剂或抑酸药。

 

3. 使用糖皮质激素期间应该监测电解质、血压、血糖以及患者容量状况。

 

4. 长期使用者，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素D制剂，必要时加用二磷酸盐制剂；另外，如果连续使用泼尼松（20~30 mg/d）2周以上突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应，因此需要注意逐渐减量。

 

急诊使用剂量（按泼尼松剂量计）

 

1. 冲击治疗剂量：一般静脉给药，500~1000 mg/d，疗程多小于5 d，后减到1 ~ 2 mg/(kg·d)，适用于危重患者的抢救。

 

2. 大剂量：1 ~ 4 mg/(kg·d)，多见于冲击剂量减药过渡方案，一般不超过5 ~ 7 d。

 

3. 足量：1 mg/(kg·d)，适于多数疾病的早期控制，一般不超过1个月。

 

4.中等剂量：0.5 ~ 1 mg/(kg·d)，适于部分疾病的控制或减量时的中途剂量。

 

疗程：

 

1. 短程治疗：疗程小于1个月，停药时需逐渐减量至停药。

 

2. 长程治疗：疗程大于1个月，维持治疗可采用每日或隔日用药。

 

撤药问题：

 

短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药，遵循“先快后慢”原则：

 

1. 激素疗程在7 d之内者，可以直接停药，而超过7 d者，则需要先减药后撤药；

 

2. 泼尼松30 mg/d×2周者，可以每3~5 d减少泼尼松5 mg/d的剂量；

 

3. 泼尼松50 mg/d×4~8周者，则需要每1~2周减少泼尼松5 mg/d的剂量，至20 mg左右后每2~4周减5 mg。若在减药过程中病情反复，可酌情增加剂量。

 

妊娠期用药：

 

任何情况下对孕妇使用糖皮质激素时需充分向患者交代可能的致畸风险并保留好相关字据和文书。

 

部分疾病中的应用：

 

1. 推荐所有慢性阻塞性肺疾病急性加重患者接受全身性糖皮质激素治疗：泼尼松40 ~ 60 mg 1次/d，治疗持续时间为5 ~ 7 d。疗程结束时，如果患者已明显恢复，则可直接停用糖皮质激素，而不是逐渐减量至停药。

 

2.  对于严重的暴发性心肌炎可以尝试使用糖皮质激素，以改善左室收缩功能，但不推荐对所有病毒性心肌炎常规使用糖皮质激素（氢化可的松5 ~ 10 mg/(kg·d)，或泼尼松, 1.0 ~ 2.0 mg/(kg·d)，疗程2 ~ 4周，之后逐渐减量）。

 

3. WHO过敏性休克指南认为，糖皮质激素（如静脉应用氢化可的松、甲泼尼龙或者口服强的松或强的松龙）可作为治疗过敏性休克的二线用药(一线用药为肾上腺素)。但其作用尚未被证实。

 

4. 急性发作时应先给予吸入短效β受体激动剂（SABA），如不能完全缓解、症状持续。应开始给予糖皮质激素。

 

5. 全身性糖皮质激素治疗重症的药物过敏性皮疹导致的Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松懈症的作用仍不清楚，需要个体化权衡利弊使用。

 

6. 对于重度腹痛无法经口摄食且非甾体类抗炎药治疗无效的过敏性紫癜患者，建议予以全身性糖皮质激素。不推荐经验性应用糖皮质激素来预防肾脏或胃肠道并发症。

 

7. 危及生命的严重脂肪栓塞综合征患者可考虑短期使用糖皮质激素。

 

8. 对于肾上腺危象需要立即使用皮质激素替代。可选用地塞米松、氢化可的松或者其他静脉注射用糖皮质激素制剂。

 

9. 对于有严重甲状腺毒症临床表现的甲状腺危象临床特征的患者，推荐给予糖皮质激素(氢化可的松100 mg，1次/8 h，静脉给药，甲状腺危象好转后迅速停药)。

 

来源：糖皮质激素急诊应用共识专家组. 糖皮质激素急诊应用专家共识. 中华急诊医学杂志.2020,29(6):765-772.