风湿热痹症、痛风、皮肤病——当归拈痛汤

当归拈痛汤是张元素《医学启源》里的方子。

《医学启源》原书中“当归拈痛汤：治湿热为病，肢节烦痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注于胫，肿痛不可忍。”

《医方集解》当归拈痛汤治湿热相搏，肢节烦痛，肩背沉重，或遍身疼痛。或脚气肿痛，脚膝生疮，脓水不绝及湿热发黄，脉沉实紧数动滑者。

《万病回春》当归拈痛汤治湿热脚气为病，四肢骨节烦疼、肩背沉重、胸膈不利、遍身疼痛，下注足胫，肿痛生疮、赤肿、脓水不绝，或痒或痛，并宜服之。

《张氏医通》中盛赞该方为“此湿热疼肿之圣方”。

还有很多本书中都提到了当归拈痛汤的运用，就不一一提及了。

下面我们来看看当归拈痛汤的常用量、组成和方义：

羌活15g防风9g(原文前二味为君)升麻3g葛根6g——风药：祛风胜湿

苍术9g白术3g猪苓9g泽泻9g——健脾燥湿 淡渗利湿

黄芩(炒)3g知母(酒洗)9g茵陈(酒炒)15g苦参(酒浸)6g——清热燥湿 清热利湿

当归9g人参6g甘草15g——补气养血，扶助正气。

(汪昂：“此足太阳、阳明药也。原文曰羌活透关节，防风散风湿为君。升、葛味薄引而上行，苦以发之；白术甘温和平，苍术辛温雄壮，健脾燥湿为臣。湿热相合，肢节烦痛，苦参、黄芩、知母、茵陈，苦寒以泄之，酒炒以为用；血壅不流则为痛，当归辛温以散之；人参、甘草甘温补养正气，使苦寒不伤脾胃；治湿不利小便，非其治也，猪苓、泽泻甘淡咸平，导其留饮为佐。上下分消其湿，使壅滞得宣通也。”)

本方功用：疏风止痛，利湿清热。（兼扶助正气）

主治湿热相搏，外受风邪证。（正气稍不足或久病）

遍身肢节烦痛，或肩背沉重，或脚气肿痛，脚膝生疮痒痛，舌苔白腻微黄，脉弦数。

加减：若脚膝肿甚，可加防己、木瓜以祛湿消肿；

    若身痛甚者，可加姜黄、海桐皮以活血通络止痛。

从书中及方义分析可见，本方治疗久病或兼有正气不足的风湿热证。

1、风湿热兼正气不足的痹症、痿证。（如久病风湿性关节炎、痛风或表现为久病肢节烦痛，肩背沉重，膝胫肿痛的其他痹症痿证）

2、风湿热兼正气不足的皮肤病。（表现为慢性痒疹、慢性湿疹、久病疮肿痛痒，脚膝生疮）

3、风湿热兼正气不足的免疫系统疾病和结缔组织病。（如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等表现的关节疼痛，红斑疮痒）

风湿表证 湿热 正气不足

风湿表证可以表现为怕风，身痒，沉重疼痛，局部无汗等。

湿热证可以表现为口苦口干口黏，关节红肿热痛，皮肤渗脓液，大便粘，舌苔黄腻等。

正气不足可以表现为久病不愈，神疲体倦、食少纳差。

当归拈痛汤与中焦宣痹汤均为治疗湿热痹证之常用方。

当归拈痛汤利湿清热而兼能疏风，故适于湿热痹证而兼风湿表证者；

中焦宣痹汤利湿与清热并重，且能通络止痛，故主治湿热阻于经络之痹证。

下面我们来看病案。

（1）风湿性关节炎（张琪）

周某，男，46岁，2003年3月初诊。于3天前大量饮酒后深夜在自家楼道内睡眠数小时，次日下午出现周身肢节疼痛，左侧肘关节红肿热痛，口渴不欲饮，尿黄，心烦，舌质红、苔黄腻，脉滑数。

辨证属湿热蕴于肌肉关节。

治以清利湿热、宣通经络，方用拈痛汤加减：

当归20g，苍术、黄柏、黄芩、知母、羌活、泽泻、茵陈、苦参、猪苓各15g，防风、甘草各10g。

服药10剂后，左侧肘关节红肿热痛和周身肢节疼痛明显减轻，继服10剂，上述症状消失。2年后随访，未再复发。

风湿性关节炎属中医学“痹证”范畴，使用本方治疗，则与原著相符。主治湿热蕴于肌肉关节而致肌肉烦痛，或肢节红肿，或全身痛，风湿结节硬痛红肿，或红斑痒甚，伴周身沉重，口渴不欲饮，尿黄，心烦胸闷，舌质红、苔黄腻，脉滑数。治以清利湿热、宣通经络。

（2）牛皮癣兼痛风（陈瑞春）：

 廖XX，男59岁，干部。1995年4月18日初诊，病者患皮肤病已1~2年，初则四肢腹部腰背瘙痒，抓后皮肤起疱疹、丘疹，遇热水刺激后疱疹更红更大，用药水洗后仍然出现疱疹增大更红，经常夜间瘙痒影响睡眠。曾作过各种检查，皮肤科认为是牛皮癣，用西药外茶无效。用中药清热解毒，凉血祛风，以及虫类药均未能取得疗效、接诊时所见症状：头面部、胸腹部、腰背及四肢均有大小不等的范疹、丘疹，大者约五分币大，小者如累米状，有的高出皮肤，有的隐见于皮下，瘙痒异常，抓之后局部更红，有的呈红得色。饮食的可，小便消黄，脉缓而濡软，舌苔质红薄白、拟用四物汤加减：生地15g，赤芍15g，丹皮15g，地肤手10g，桑皮10g，黄芩10g，僵蚕10克，炒荆芥10g，土茯苓10g，金银花15g，野菊花15g，生黄芪30g，皂角刺6g。水煎服每日1剂。停外用药。

二诊，1995年5月12日。服前方21剂后，皮肤范疹区肢明显减退，丘疹未减，腹部腰背未见消退，不痒，鲜红。大便晨起一次，通畅，有黏液，矢气较多，素有慢性肠炎。脉要弦，舌质偏红苔薄白。

仍守前方加紫草15克，紫花地丁15g。嘱服7剂，煎服法仍前。

三诊，1995年5月28日。服以上各方，症状虽有改善，但进展仍很缓慢，疱疹虽有诚轻，丘疹红色稍淡，大便偏稀，脉偏缓而寸弱。再翻阅前医病历，并认真分析接诊之后所服本物，亦较寒凉，视其体态偏胖，又容易感冒。故从益气固表，稍佐清理湿热法治之，方以玉屏风散、桂枝汤汤合二妙散：桂枝10g，赤、白药各10g，炙甘草5克，防风10g，白术10g生黄芪15g，苍术6g，黄柏6g，生姜3片，大枣3枚。每日1剂，水煎温服。服3剂后于原方加路路通10g、土茯苓20g。

四诊，1995年6月2日。服前方10剂后，全身丘疹俱减，大便偏稀，时而足附肿痛，手背微痒，素有尿路结石，遇饮酒易发痛风。脉缓微弦，舌质淡润苔薄白。综观病史，前者多用苦寒清热解毒，后者服用桂技汤合玉屏风散，似对病机有明显转机，又据其有痛风史，故又改从湿热论治。

方用当归拈痛汤加减：当归15g，葛根15g，防风10g，羌活5克，苍术10g，白术5克，苦参10g，党参10g，茵陈15克，知母5克，泽泻10g，黄柏10g，独活5g，神曲15g，茯苓10g，嘱服10剂。每日1剂，水煎微温服。

五诊，6月9日。服上方后，丘疹转平，胸及下腹疹点减少，疹色变淡变骗。大便仍稀，舌苔较前白，脉缓有力。守上方去知母，黄芩减为6g，白术加至10g，仍每日1剂，水煎分2次服。

六诊，1995年6月23日。药进10剂后，腹部丘疹已除，腰以上疹点大减，臀部，腿部疹难退，但皮肤平，摸之不触手。上身消退较明显，下身则较设。小便混独，痛风复发，舌若仍白厚带滑。脉缓，右关大，左重取仍弦。

察其湿重于热，宜加祛湿泄浊之药。以6月2日方加蚕砂158、萆薢10g、防己158，茵陈加为20g。每日1剂，

本方先后服40余剂，全身疱疹，丘珍退净，皮色紫黯新变红润，饮食、二便均正常，痛风亦得以控制，至人月底完全停药，病告痊愈。

（3）外阴白色病变，阴痒(朱进忠）

冯××，女，35岁。外阴奇痒5～6年。

医诊外阴白色病变。先以西药治疗1年多不效，继又配合中药滋阴养血、健脾温肾、滋补肝肾法，以及多种外洗剂治疗均无效。

细察其证，除阴痒之外，别无所苦，舌苔白黄，脉弦紧。综合脉证，思之：脉弦紧者，风寒也。会阴者，肝经所络之位也；痒者，风也。舌苔白黄者，湿热也。合而论之，乃湿热夹风。

治宜散风除湿清热。

处方：当归15克，羌活10克，防风10克，荆芥10克，猪苓10克，泽泻10克，茵陈15克，黄芩10克，葛根15克，苦参15克，知母10克，甘草10克。

服药2剂，阴痒稍减，继服40剂，诸证消失，愈。

某医云：本方乃东垣当归拈痛汤也，东垣原用于脚气疮疡，后人用治诸疮甚验，今先生用于治阴痒者不知何故也?

答日：当归拈痛汤由五部分药物组成，一者风药，二者升提药，三者燥湿清热药，四者利湿热药，五者养血活血药。其主用于湿热久蓄下焦证。因久蓄下焦之湿热但用利湿、燥湿不得解，非升之不除也。

（4）过敏性皮肤丘疹（张琪）

患者刘某，女，60岁，2004年5月入院。入院前2个月发现尿蛋白（＋＋），血肌酐585umol/L，当地医院诊断为慢性肾衰竭，服多种中西药后，颜面、双上肢皮肤出现丘疹且瘙痒，血肌酐608umol/L。住院时患者除皮肤丘疹外，还有周身乏力、纳差症状，舌质淡红、苔白腻，脉细微数。

拟用拈痛汤加四物汤化裁：

当归、茵陈、泽泻、知母、猪苓、生地黄各20g，羌活、白术、苍术、黄芩、升麻、防风、川芎、赤芍各15g，苦参10g，白鲜皮30g。

服药7剂后，丘疹明显减轻，因患者肾功能不全，续用上方减生地黄、川芎、赤芍，加蝉蜕、砂仁各15g，大黄10g，桃仁、枳实各20g，土茯苓50g。服7剂后患者丘疹完全消失。此后辨证施治肾衰竭，皮肤丘疹未发。

慢性肾衰竭的患者由于肾功能受损，肾小球滤过率下降，体内毒素不能完全排出，一部分患者服药后很容易过敏而致皮肤丘疹，丘疹如指甲大小、突出于皮肤、色红、瘙痒。此为毒热蕴于血分，渗于肌肤，发为丘疹。治以利湿清热、活血疏风。

（5）过敏性紫癜性肾炎（张琪）

患者刘某，女，56岁，2005年2月初诊。因食海鲜火锅而出现双下肢皮肤紫癜，舌尖红、苔腻微黄，脉弦微数。尿常规：蛋白（ ），红细胞10~15个/HP。治疗用当归拈痛汤加入清热凉血剂。处方：

当归、茵陈、泽泻、知母、猪苓、藕节、生地黄各20g，羌活、白术、苍术、黄芩、升麻、防风各15g，苦参10g，白茅根30g。

用药14天后皮肤紫癜完全消退，尿检：蛋白阴性，红细胞1~5个/HP。又在上方基础上加侧柏叶20g、小蓟25g，14剂。服药后无新出紫癜，上方续服30剂尿检正常而告痊愈。半年后随诊紫癜未复发，复查尿常规正常。

现代医学将过敏性紫癜性肾炎列入小血管炎范畴。我认为，一部分患者的病因病机为湿热之邪蕴结于血分，迫血妄行，血溢于脉外，渗于肌肤，发为紫癜；湿热循经下侵于肾，损伤脉络而为尿血。治当清热利湿、凉血止血。