血肿周围水肿（Perihematomal edema，PHE）量与脑出血（intracerebral hemorrhage, ICH）的血肿体积是相关的，且与ICH患者神经功能预后密切相关。微创手术（Minimally invasive surgery，MIS）可有效减少血肿的占位效应及PHE，因此我们有理由相信MIS可改变PHE的时间进程，从而有效缓解PHE对脑组织和神经元产生的继发性损伤。本研究通过新设计的计算血肿清除后空腔周围水肿（pericavity edema，PCE）计算法，评估了MIS治疗ICH后水肿演变进程。得出结论PCE可有效计算血肿腔周围的水肿程度；MIS后，PCE的降低量与血肿清除比例相关；微创内镜清除ICH血肿后，rPCE相对稳定。相关结果发表在2021年3月的Journal of Neurointerventional Surgery上。
原文PMID：33722960 研究背景 脑出血（intracranial hemorrhage，ICH）目前仍然是致残率和致死率极高的神经系统疾病。通过RCT实验、Meta分析，相关研究发现MIS治疗ICH可能可以改善ICH患者的预后。MIS与rt-PA联用清除ICH血肿（MISTIE III）的临床研究结果并不能证实患者可从立体性向溶解血块并抽吸的治疗方案中获益，但是亚组分析提示如果血肿残余少于15ml，ICH患者功能可能可以得到改善。通过内镜技术清楚ICH血肿为近期新兴的微创治疗手段。相关回顾性研究发现，内镜清除ICH患者脑内血肿可降低死亡率；同样，与开颅清除血肿、立体定向抽吸血肿相比，内镜下清除血肿可降低ICH患者6月死亡率。关于内镜清除ICH血肿的多项多中心研究，包括ENRICH，INVEST以及MIND目前都在开展。血肿旁水肿（PHE）为ICH患者预后的重要预测指标。PHE形成机制并不明确，潜在机制为炎症反应引发的血管源性水肿、细胞毒性水肿，以及血肿压迫、机械性创伤、外源性血液成分等引发的继发性水肿。PHE与血肿体积密切相关，可造成ICH患者延迟性的临床功能破坏、神经功能破坏，并同时增加死亡率。 在立体定向抽吸的治疗方案中，通过MIS治疗ICH目前发现与常规治疗方法相比可减少血肿量，且可降低PHE。PHE下降程度可能与血肿清除程度有关。目前常用的MIS清除血肿技术包括：ENRICH研究中的微创开颅术，INVEST和MIND的内镜技术，这些研究都提示微创技术可以在病程中更早、更完整、更安全的清除血肿。体外研究提示，血肿对脑组织有正性的时间、剂量相关的毒性作用。更早、更完整的清除血肿可有效减少血肿引发的继发性损伤。而对血肿清除后水肿程度的定量分析则对了解MIS清除血肿的益处非常重要。与传统PHE病程相比较，MIS移除血肿后，血肿腔周围组织水肿的病程可能呈现完全不同的发展趋势，并对ICH患者预后产生不同影响。血肿移除后，周围水肿可被定义为“血肿腔周围水肿，PCE”。本研究通过定义、测量PCE，定量分析内镜MIS技术对PCE的影响并分析其相关病程进展；通过与之前数据对比，评价ICH患者PHE的变化程度及发生过程。 研究方法连续性纳入48位符合MIS指征的幕上ICH患者，并详细收集其人口学等基线资料。患者接受检查包括：入院的CT、CTA；6小时后的CT、可能情况下行MRI检查。术后影像学检查包括：术后1日、3-5日之间、7至14日之间的CT扫描。如病情有变，随时接受CT检查。 所有患者在术前术后都接受非增强CT扫描，最接近手术时间的CT被认为是术前CT。36位患者至少在术后有超过一张CT图像，这些额外的图像被定义为延迟扫描图像（表1）。所以CT图像的相关测量指标有2位不同神经影像学医生在盲法下完成。通过AnalyzePro软件进行半自动、阈值导向的体积评估。研究共纳入185副CT图像，评估指标包括：血肿体积（Hv）、血肿体积（Ev，包括PHE和PCE）以及空腔体积（Cv）（图1）.PCE在本文中指MIS后血肿腔周围的水肿。相对血肿周围水肿（Relative perihematomal edema，rPHE）在之前研究中被定义为给定CT扫描中PHE/Hv的比值；本研究中相对血肿腔周围水肿（Relative pericavity edema，rPCE）的定义为PCE/术前Hv。表1 所有患者及延迟扫描患者的人口学统计分析 
图1 代表性的术前（A、B）和术后（C、D）CT轴位图像。血肿清除比例与水肿量的减少负相关（E） 研究分为2部分：1，所有患者中，术前至术后24小时CT上水肿的改变；通过logistics回归分析术前PHE至术后PCE出现改变的影响因子。2，对于至少有一张以上术后CT的患者，会被纳入时程演变分析，纵向关注相对PCE的改变；通过该方法，我们同样关注峰值rPCE及水肿增加。研究结果研究共连续性纳入48位患者。平均术前PCE、术后PCE以及延迟PCE分别为21.0ml（标准差15.5），18.6ml（标准差11.4），18.4ml（标准差15.5）。ICH血肿清除比例与术后PCE的减少程度显著相关（r=−0.46, p<0.001）。线性回归分析提示：术前血肿体积和术后PCE（p<0.01）、术后rPCE（p<0.001）都显著相关。平均峰值PCE为26.4ml（标准差15.6），平均出现在术后6.5日（标准差4.8）.术后2周rPCE的时程分析并无明显波动，提示术前血肿腔周围水肿至术后2周都相对稳定。 
表2 PCE测量结果小结 
图2，患者rPCE的时程分析（n=36,89份CT图像）。A，时间间隔为0-2日，3-4日，5-6日，7-8日，9-10日，11-12日，13-14日，14-21日。B，峰值PCE的时间。C，脑出血后最初3周内水肿增长幅度，出血后48小时水肿增加量最多。研究结论
本研究定义了一种新的、可量化、可重复的参数指标，用于管理接受内镜MIS清除血肿的ICH患者。微创内镜技术清除ICH血肿后的PCE与血肿清除比例有关，表现为PCE的下降程度MIS清除血肿清除程度相关，而rPCE在内镜清除血肿整个过程中保持相对稳定。讨论与阅读体会脑出血（ICH）仍然是严重危害人类健康的神经急症，因其不良预后给患者造成沉重的经济和社会负担，且目前尚无治疗ICH的特效方法。相关研究指出，随着科学进步和手术经验的积累，外科清除血肿在ICH的治疗中日益被接受，因此在ICH治疗中，我们必须更加重视外科手术的干预。 但是如何实施手术干预，也是ICH外科治疗面临的难题，包括是开颅去骨瓣清除血肿或是微创技术？是内镜微创还是立体性向的微创抽吸，这些都是长时间困扰外科医生的难题。ICH作为神经急症中相对复杂的疾病，其多变的病生理过程决定了其预后会受到众多因素的影响，其中不可回避的就是术后的脑水肿。目前已经确定的是，ICH中，脑水肿的发生直接决定了患者预后水平，因此，如何尽量减少水肿的发生，也可能成为改善ICH患者预后的重要方法。 ICH后水肿形成的机制复杂，具体机制尚不明确。因此从方法上减少水肿的发生是可行的方法之一。本研究通过评价MIS后水肿的发生，对临床工作给出了提示。包括MISTIE研究在内都发现，微创治疗可在一定程度改善ICH患者预后。因此在这个基础上，避免水肿发生也是决定微创术式的一种参考。本研究发现血肿腔周围水肿的发生与血肿清除比例负相关，因此建议内镜等微创技术下还是要尽可能多的清除血肿，而这个也是内镜操作的优势，直视下可做到尽量多的血肿清除；但是研究也发现，相对PCE（rPCE）在手术前后是相对稳定的，也从一个角度说明了血肿量对ICH患者预后的影响，同时也告诉我们如何避免血肿的扩大是治疗ICH的重中之重。 ICH最佳治疗方案的讨论会一直继续下去，外科治疗也会受到越来越多的重视。但是值得我们思考、需要我们解决的仍然是什么样的术式最可以使患者受益，那种或者哪些指标是最需要被关注的，就像本研究提出的血肿腔周围的水肿改变。因此，我们在ICH治疗的道路上仍然任重道远。赵剑斓，神经外科学博士，毕业于复旦大学附属华山医院，导师胡锦教授。 主要研究方向为自发性脑出血及神经重症的基础和临床研究。
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