夜班不求人——颅骨骨折（上）

骨折在影像诊断中是最简单的，同时也是最难的，前者特指四肢骨干骨折，后者特指颅骨骨折。因为颅骨解剖本身就高度复杂，CT对颅脑的密度分辨率有比较有限，再加上没有薄层重建，导致颅骨骨折诊断始终存在比较高的漏诊率。本文旨在交流学习，以共同提升对颅骨骨折的CT诊断水平，错误之处敬请指正！

为避免文章冗长，我把颅骨解剖（尤其是骨缝解剖）放在下半部分。

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诊断思路（全文核心）

一、首先通过软组织窗找到头皮肿胀的部位（即受力点）；

二、观察受力点有无骨折：

      （1）受力点处无骨折或有骨折且属于无明显错位、分离的线性骨折，则绝多数情况下发生的是对冲伤，此时沿受力点对角扇面寻找，往往能发现轻微或明显的蛛网膜下腔出血和（或）硬膜下血肿和（或）脑挫裂伤；

      （2）受力点处骨折明显成角、错位或分离，属于直接暴力伤，受力点附近除了明显的蛛血、硬膜下血肿以外，还可有硬膜外血肿；这种情况下对角扇面区域往往无外伤改变。

三、对无头皮肿胀的患者，一种原因是所受外伤轻微；另一种情况则是高空坠落伤，轻微的高空坠落伤会导致震荡性蛛血、少量硬膜下血肿；严重的高空坠落伤则会引起弥漫性轴索损伤，对于此类病史的患者，要特别留意半卵圆中心、胼胝体附近白质区的斑点状高密度灶（头颅CT平扫上）。

诊断颅骨骨折的重要间接征象

• 出现颅内积气，高度提示颅骨骨折，哪怕气体只有“米粒”大小（观察颅内积气注意调整窗宽窗位）；

• 硬膜外血肿绝大多数情况下伴随颅骨骨折；
  

• 受力点附近出现蛛血、硬膜下血肿的多数伴有颅骨骨折；

• 脑挫裂伤半数情况下会伴有颅骨骨折。

脑损伤的形式

硬膜外血肿主要是脑膜动脉破裂引起，少数情况下为静脉窦或板障内静脉破裂所致。

硬膜下血肿主要是静脉窦的分支静脉（桥静脉）破裂引起。

外伤性蛛血是由于脑表面小动脉破裂引起，外伤6小时以后CT敏感性下降 。

病例分析与思考

病例1：右侧枕骨骨折引起的轻微蛛血，属于典型的对冲伤，注意骨折为无明显错位、分离的线性骨折。

病例2：枕部近中线处的头皮软组织肿胀明显（红箭），对冲伤引起蛛网膜下腔出血（红箭头）要比上一个病例严重很多，还合并有少量硬膜下血肿（绿箭），但并未造成颅骨骨折。

病例3：顶部头皮软组织肿胀（绿箭），邻近颅骨无骨折（红箭指人字缝）；右侧额叶底部出现脑挫裂伤（黄箭），邻近颅骨无骨折（蓝箭）。

病例4：软组织窗发现左枕部头皮肿胀（绿箭），换骨窗发现左侧枕骨骨折（红箭），判断骨折线为轻度线性骨折，寻找对冲扇面，发现右侧额颞部多发硬膜下血肿（紫箭头）。

病例5：右顶部头皮肿胀，相应颅骨无骨折（图未列出），形成对侧颅板下的大范围硬膜下积液/积血。

小结：对冲伤所受外力较小，受力点多位于顶枕骨近中线处和额骨的前上部，脑损伤多发生在受力点对侧的大脑半球，损伤形式包括蛛血、硬膜下血肿、脑挫裂伤等。

对冲伤比较容易漏诊，掌握对冲伤的原理和思路有助于快速锁定可疑骨折区和脑损伤区，在缩短阅片时间的同时还能提升诊断准确率。

病例:6：明显的骨折线（红箭）是由于外力直接作用于受力点处颅骨所造成的，往往会在受力点附近形成脑损伤，常伴随硬膜外血肿（黄箭）。

病例7：强大的外力作用下会导致粉碎性或开放性颅骨骨折（红箭），导致头皮软组织和颅内多发积气（绿箭），受力点附近的脑组织出现明显的挫裂伤（蓝箭头），由于大部分力量已经被受力点处骨与脑组织吸收，因此不形成对冲性损伤。

病例8：颅骨顶盖非常厚实，尽管遭受强大外力并形成明显骨折（红箭头），但长线性骨折依然会引起显著的对冲性脑挫裂伤（紫箭头）。黄箭头-矢状缝；蓝箭头-冠状缝。

小结：暴力伤一般会造成明显的成角骨折或开放性骨折，脑损伤多位于受力点附近；当颅骨过于坚硬时，力量依然可以发生传导，但此种情况并不容易漏诊。

病例9：颞骨（鳞部）骨质薄弱，无法实现力的传导，较容易发生骨折并在受力点附近形成脑挫裂伤（绿箭）和蛛血（黄箭）。

病例10：轻微的颌面部骨折往往不会引起颅脑损伤，粉碎性的颌面部骨折（红箭头）可引起局限的蛛血和（或）硬膜下血肿（黄箭头）。

小结：“软骨”区颅骨骨折造成的颅脑损伤一般不太明显，不明显不代表没有，要避免漏诊掉“软骨”骨折引起的局限性蛛血或硬膜下出血。

病例11：高空坠落伤患者，在胼胝体、透明隔、侧脑室周围可见多发的小结节状高密度影（红箭头），属于典型的弥漫性轴索损伤。尽管MR具有更好的敏感性，但CT依然是急诊的第一道防线。

病例12：高空坠落伤患者，胼胝体压部可见斑片状高密度影（红箭头），余脑实质未见明显异常。注意该患者的脑沟脑裂均显示不清（黄箭头），提示脑肿胀，这种情况下要高度怀疑弥漫性轴索损伤。

小结：弥漫性轴索损伤在CT上表现不够典型，尽管诊断困难，但脑子里要时刻绷紧这根弦，宁可多报几个DAI可能也不能漏报一例。

病例13：上颌关节骨折、颧骨骨折、乳突骨折以及颅底骨骨折诊断的诊断难度也不小，但只要掌握了相关解剖要点，漏诊率便会明显降低，以后有机会再叙。

最后再给大家分享一个很容易漏诊骨折的病例。

首先，调到软组织窗，两侧对比可以发现左侧头皮轻度肿胀；向下滚动2个层面发现邻近颅骨内板下非常少量的气体密度影（绿箭），提示附近有骨折。

切换骨窗发现局部颅骨骨折伴轻微成角（红箭），同侧颅板下少量硬膜下出血（绿箭），不过再一看，对侧的硬膜下出血更为明显（蓝箭），难道是对冲伤？说不过去，因为此处颅骨骨质明显不够厚实，不具备发生对冲伤的条件。那会不会是直接的暴力伤？

继续向下滚动层面，发现右侧颞骨局部向外侧成角（红箭头），果然有骨折！右侧颞下回出现明显的脑挫裂伤（绿箭），同时还伴有硬膜下血肿（蓝箭）。

小结：这个病例脑损伤明显，但骨折线很隐匿，都位于颅缝交界处，如何诊断此类骨折，且听下回分解

（完）

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