JAMA:重磅！科学家揭秘TAILOR-PCI随机临床试验

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，使用氯吡格雷治疗的CYP2C19*2或*3功能丧失（LOF）变体的患者增加了缺血性事件的风险。基因型指导下选择口服P2Y12抑制剂治疗是否能改善缺血预后尚不得而知。

基于此，来自明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所心血管内科的Naveen L. Pereira教授，带领团队设计了一个5302例因急性冠状动脉综合征（ACS）或稳定型冠状动脉疾病（CAD）行PCI的患者的开放标签随机临床试验。患者于2013年5月至2018年10月在美国、加拿大、韩国和墨西哥的40个中心登记，最终随访日期为2019年10月。相关研究成果以“Effect of Genotype-Guided Oral P2Y12 Inhibitor Selection vs Conventional Clopidogrel Therapy on Ischemic Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention The TAILOR-PCI Randomized Clinical Trial”为题，在线发表在《JAMA》杂志上。

研究者设定了TAILOR-PCI随机临床试验研究流程。该研究共有5302名患者入选，其中26名患者被排除在所有分析之外。共有5276例患者接受了基因型治疗，共有2645例患者接受了基因型治疗。基因型指导组和常规组中分别有903名和946名CYP2C19 LOF携带者，基线患者特征在2个总体随机组和初步分析中的CYP2C19 LOF携带者亚组之间保持平衡，有577名患者（95%）在研究期间完成了随访或死亡，其余269名患者要么在12个月前退出，要么失去随访，平均随访时间为364天。

该研究的主要终点是12个月时，基因型导向治疗组CYP2C19 LOF携带者中35人（4.0%）出现主要终点，而常规治疗组CYP2C19 LOF携带者中有54人（5.9%）出现主要终点。在CYP2C19 LOF携带者中，两组主要结果的绝对差异没有显著性。次要终点是在主要分析队列中观察到30例患者的不良事件终点（TIMI大出血或小出血），基因型指导治疗组（16例[1.9%）和常规治疗组（14例[1.6%]）CYP2C19 LOF携带者在12个月时之间没有显著差异；
两个治疗组的其他次要终点均无显著差异，包括其他出血相关终点。

在CYP2C19LOF携带者的11个预先指定的亚组中也评估了主要结果，没有发现明显的亚组相互作用。两组受试者的基因型没有显著差异。总基因型指导组（1.4%）与常规组（1.2%）相比，TIMI大出血/小出血事件没有显著差异。比例危险假设的检验是显著的（P = .03），表明该假设可能不成立。图形显示进一步证明了这一点。因此，一项事后分析显示，与常规治疗组相比，CYP2C19 LOF基因型指导治疗组的估计HR为0.21（95%CI，0.08-0.54；P 0.001），在随访0-3个月时为0.78（95%CI，0.38-1.61；P = .50），和1.44（95%CI，0.69-3.03；P = 0.33），随访6至12个月。

综上所述，从这个临床可以了解到在接受PCI治疗的ACS和稳定型CAD患者中，基因型导向口服P2Y12抑制剂治疗与传统氯吡格雷治疗相比，在心血管死亡、心肌梗死、中风、支架血栓形成的综合终点上没有显著差异，12个月时出现严重反复缺血。这些结果应该在治疗效果（缺血性事件减少50%）的背景下进行解释，这项研究是根据预先指定的分析计划来检测的。这项研究是我们所知的第一个旨在前瞻性地探讨基因型指导下口服P2Y12抑制剂治疗与常规治疗的潜在效用的临床试验。且在在临床实践中，问题出现了无论是基因型导向的P2Y12抑制剂与氯吡格雷或替卡格雷治疗而无需护理点基因分型是一种合适的策略。这项试验并不能证明基因型指导治疗组与接受氯吡格雷治疗组相比在结果上的优越性。然而，在这项研究中，基因型指导组的缺血性事件发生率为4.4%，与流行遗传学试验中替卡格雷治疗组的缺血性事件发生率相似，突出了基因型指导策略的有效性。在目前的研究中，两组的TIMI出血率相似且相对较低（PCI术后12个月≤2%）。与此相反，流行遗传学和其他临床试验一致报告，与CYP2C19基因型指导的口服P2Y12抑制剂策略或氯吡格雷相比，替卡格雷用于所有患者的出血率都更高。与这些研究和其他研究一致，与常规治疗组相比，本研究增加了基因型指导组的BARC出血。

参考文献

1、Pereira NL, Farkouh ME, So D, et al. Effect of Genotype-Guided Oral P2Y12 Inhibitor Selection vs Conventional Clopidogrel Therapy on Ischemic Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention: The TAILOR-PCI Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020 Aug 25;324(8):761-771. doi: 10.1001/jama.2020.12443. PMID: 32840598; PMCID: PMC7448831.

2、Claassens DMF, Vos GJA, Bergmeijer TO, et al. A Genotype-Guided Strategy for Oral P2Y12 Inhibitors in Primary PCI. N Engl J Med. 2019;381(17):1621-1631. doi:10.1056/NEJMoa1907096.