关于成人膝关节重建，2021最新进展来了！

膝关节骨性关节炎：非手术治疗

随着膝关节骨性关节炎（osteoarthritis，OA）发病率的增加，患者等待关节置换的时间持续增加。在最近的一项研究中，OA患者中12%的健康状况（根据欧洲五维生存质量量表[EuroQol 5-Dimension，EQ-5D]衡量）实际上“比死亡还要糟糕”。然而，在另一份报告中，接受物理治疗的OA患者，包括锻炼和手法治疗，在1年内受益（90%的患者在西安大略省和麦克马斯特大学骨性关节炎指数[Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC]评分中达到最低临床重要性差异[minimally clinical important difference，MCID]）。在最近的一份报告中，有29%的骨科医生认为，假如肥胖和糖尿病患者在膝关节疼痛之前就开始强化生活方式的改变，一些患者可以避免接受全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）。关于富血小板血浆、干细胞和透明质酸注射的有效性仍然存在相当大的争议。

 

手术管理：非关节置换术

>>胫骨高位截骨术

随着单间室骨性关节炎有了可靠的关节置换治疗选择，胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy，HTO）继续受到更严格的审查。Meta分析发现，HTO平均71个月转为TKA的几率为13%。在一项前瞻性的比较研究中，两年后，单髁关节置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）组重返运动的几率为94.1%，而HTO组为74.0%（p=0.031）。从UKA或HTO转为TKA时，手术时间更长（96.1分钟比90.0分钟[p=0.01]），使用翻修假体的几率也比初次TKA更高（8.5%比0.8%[p=0.005]）。

 

>>风险和健康政策

为了确保骨科实践的财政稳健，全面了解成本变化将有助于对替代支付模式中的报销进行适当的风险调整，这对美国的骨科实践至关重要。目前，为初次TKA提供的唯一风险调整是469 诊断相关组（Diagnosis-Related Group，DRG）代码。Ryan等人研究发现，17种合并症是TKA费用增加的预测因子，但其中只有4种可以预测医疗保险严重程度（Medicare Severity，MS）-DRG分类。对于TKA期间的初始住院费用，最近的另一项研究发现，手术特征（假体、手术室时间等）占成本变异的35.3%。患者特征与出院倾向显著相关。另外，年龄≥72岁和改良脆弱指数（modified frailty index，mFI）增加与费用增加相关。另外，由于美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）已将TKA从仅限住院患者（Inpatient Only，IPO）名单中删除，其中更多的患者现在被归类为“门诊患者”。CMS已将门诊患者排除在CMS捆绑支付计划之外。这导致了骨科医生和医疗保健系统之间的混乱。在没有任何质量变化的情况下，许多项目的捆绑支付计划的平均成本增加，导致财务损失。这需要CMS进一步的干预和指导，以降低将TKA从IPO名单中删除的负面影响。

 

UKA

>>结果和假体

随着现代UKA假体的成熟，目前有更好的长期数据。在对26项研究进行分析的meta分析中，内侧UKA的5年和10年汇集生存率分别为95.3%和91.3%。另外，髌股关节OA似乎不会影响固定平台UKA的预后。在一项对308例使用固定平台的内侧UKA进行的回顾性研究中，手术时合并髌股关节OA并不影响全因翻修率（合并髌股关节OA为98%，不合并髌股关节OA为99.5%；p=0.352），或5年时的关节手术遗忘评分（Forgotten Joint Score，FJS，合并髌股关节OA为71分，不合并髌股关节OA为 77分；p=0.270）。年龄、体重指数（body mass index，BMI）、UKA术前症状发作的持续时间会影响FJS。令人惊讶的是，活动量高似乎并不会影响9年时的存活率。

 

>>非骨水泥型UKA

在一份来自英国的独立报告中，非骨水泥型UKA与骨水泥型UKA相比，5年的结果相当，存活率为97.4%，牛津膝关节评分为43分。然而，胫骨部件的一些早期下沉仍然是一个令人担忧的问题。Mohammad等人报道，骨科医生使用牛津非骨水泥型UKA的前1000例患者的10年全因存活率为96.6%。

 

>>机器人辅助UKA

据称，机器人辅助UKA的一个好处是提高了准确性。然而，最近的一份报告发现，至少对于一名经验丰富的骨科医生来说，胫骨假体放置的准确性与之前报道的使用器械进行胫骨对位的准确性相似。这在最近的一份使用澳大利亚骨科协会国家关节置换登记处数据的报告中得到了反映。该报告在1、2和3年时的随访中，比较了机器人辅助的固定平台UKA和另一种使用标准器械的、流行的固定平台UKA的翻修率没有差异：1年时分别为1.5%比1.4%，2年时分别为2.3%比2.7%，3年时分别为2.6%比3.7%。相比之下，另一组研究人员发现，5年时，采用嵌合假体的机械臂辅助内侧UKA的存活率为98.4%。然而，值得注意的是BMI的影响，BMI<30 kg/m2的患者存活率为99.1%。

 

>>UKA与TKA比较

全膝关节或部分膝关节置换试验（Total or Partial Knee Arthroplasty Trial，TOPKAT）是一项比较UKA和TKA治疗内侧间室骨性关节炎的多中心实用随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），最近报道了各种假体的结果。在5年的随访中，牛津膝关节评分没有差异，但UKA更具成本效益，并提供了额外的0.24质量调整生命年。在另一份报告中，接受UKA的患者比接受TKA的患者更不可能需要继续服用再开具的麻醉药（优势比[oddsRatio，OR]为0.58；p=0.001）。骨科医生在UKA后应相应减少麻醉药的用量。然而，翻修风险似乎是要付出代价的；与初次TKA相比，内侧UKA转为TKA有更高的翻修风险（调整后的危险比[hazard ratio，HR]为3.00）。

 

TKA：围手术期

>>风险分层、再入院和最小化并发症

对初次全关节置换术（total joint arthroplasty，TJA）管理数据库的回顾显示，21%的患者在手术当天接受了类加巴喷丁（加巴喷丁或普瑞巴林）治疗。在多水平回归分析中，接受任何剂量的加巴喷丁都会以剂量-反应方式增加术后肺部并发症的几率（OR为1.81）。另外，阿片类药物的使用没有明显减少。

 

随着对初次TKA短期住院要求的增加，识别围手术期风险、优化围手术期和协调护理的必要性日益增强。TKA术后出现内科并发症的患者，对侧TKA术后再次出现相同并发症的风险明显增加。例如，在最近的一项研究中，再发心肌梗死的风险显示OR为56.63（p<0.001）。在一项对4188名TKA患者进行的回顾性研究中， “围手术期骨科之家” 的实施可以使30天的再住院率降低（1.6%比5.3%；p=0.03）。营养不良是TKA术前的严重疾病。当营养不良患者在TKA术前接受高蛋白饮食治疗时，与没有接受治疗的营养不良患者相比，他们的住院时间更短（p=0.04）、总体费用更低、再住院率更低（p<0.001）。在另一项研究中，合并贫血的TKA患者发生术后并发症的风险增加（OR为5.186；p<0.001）。在另一个关节有假体周围感染（prosthetic joint infection，PJI）病史、接受初次TKA的患者中，在初次TKA术后发生PJI的风险明显高于没有PJI病史的匹配患者队列（10年时为6.1%比2.6%；HR为3.3；p=0.02）。研究发现，术前血浆果糖胺水平高的患者发生PJI的可能性是血浆果糖胺水平正常者的11.2倍（p=0.001）。

 

>>麻醉和疼痛管理

一项通过回顾来自美国骨科医师学会国家骨科质量改进计划（National Surgical Quality Improvement Program，NSQIP）数据库的TJA数据的综述发现，腰麻与全麻相比，与30天并发症较少、非回家的出院可能性较低（p<0.05）相关。一项对＞3900名接受初次TKA或全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）患者的回顾性观察研究表明，在多变量Logistic回归后，接受全麻的患者与接受腰麻的、倾向评分匹配的患者相比，PJI的OR为2.0。根据Wilson等人的一项研究，在翻修TKA中，全麻后非计划再入院、非回家的出院、输血、手术部位深部感染和住院时间延长的风险均高于腰麻（OR为1.22-1.63；p<0.001）。在最近的一项前瞻性RCT中发现，接受腰麻的患者在TKA术后一周的简易精神状态检查（Mini-Mental State Examination）得分中明显高于接受全麻的患者。然而，快速恢复方案可能会限制全麻风险的增加，最近的一项研究指出，再住院率（2.4%）和再手术率（1.3%）都很低。

 

与丙泊酚相比，术中使用右美托咪啶导致术后0-48小时的阿片类药物需求量较低（135比360 μg；p=0.003）。在一项双盲、安慰剂对照的RCT中，TKA时接受静脉注射地塞米松的患者在术后24小时内疼痛较少。另外，术后应用含有氟比洛芬的非甾体止疼贴片可以减轻术后前3天的疼痛，并在1-2周内改善活动度。

 

>>区域阻滞

最近的两项研究表明，收肌管内阻滞可提供与连续股神经阻滞相同的止痛效果，同时提供术后改善的功能。在双盲RCT中，与股神经置管阻滞相比，收肌管内单次注射阻滞可以提供相同的疼痛缓解和改善术后强度。然而，最近的一项meta分析显示，使用股神经置管阻滞时，疼痛评分较低（p<0.0001）、吗啡用量减少（p=0.003）和住院时间减少（p=0.03）。在股神经阻滞或收肌管阻滞的基础上增加关节周围阻滞时，疼痛和阿片类药物用量减少的附加效应被验证。根据对单侧TKA术后6、12和24小时进行评估，与术后即刻收肌管阻滞相比，单纯关节周围阻滞可以提供更好的止痛效果。在前瞻性RCT中，在标准关节周围阻滞的基础上增加隐神经阻滞可以缓解术后早期疼痛。然而，早期疼痛并不能通过增加腘动脉和膝关节囊间隙的阻滞（interspace between the popliteal artery and capsule of the knee，IPACK阻滞剂）或脂质体布比卡因来缓解。

 

>>阿片类止疼药

考虑到对阿片类药物的持续担忧，关节外科医生在开具处方时应保持警惕。最近一项获奖的RCT显示，将羟考酮的出院带药降至60粒5毫克可以导致相似的疼痛评分，结果没有变化，总体止疼药的服用量平均减少300mg吗啡当量（morphine milligram Equivalents，MMEs）（p<0.001）。患者要求再开具处方的做法导致了开出更多的阿片类药物。然而，最近一项研究的作者发现，出院时的MMEs与再开具处方的请求没有相关性（p=0.21），而术后第一天疼痛增加（p<0.001）和较年轻的患者（p=0.003）确实相关。

TKA：术中

 

>>TKA的手术技术

可以改善早期功能预后的术中技术一直是一个热门话题。根据考克兰的系统综述，使用皮内缝合或使用皮肤粘合剂的患者满意度最高，SSI没有增加。即使在进行多因素分析后，TKA的手术时间也与SSI和PJI的风险增加相关。在手术时间>121分钟的病例中，发生PJI的风险为1.4%，而手术时间<85分钟的病例发生术后感染的风险为0.3%（p<0.001）。一项系统回顾提供了中度的证据表明，与分期双侧TKA相比，同期双侧TKA的总体并发症发生率没有显著差异。

 

股四头肌无力和疼痛增加被认为是TKA期间暂停常规使用止血带的原因。然而，最近的研究可能与该想法相矛盾。Goel等人研究发现，在没有使用止血带的情况下，TKA平均有＞180mL的额外失血（p<0.001），在组织良好的前瞻性RCT中，视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）的疼痛评分或起立行走试验（Timed Up & Go test）没有改善。然而，最近的其他研究表明，在使用氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）的情况下，使用止血带或不使用止血带都能显著减少失血量。

 

在TKA中平衡软组织和明确最佳对位的技术引起了广泛的争论。最近的一项前瞻性随机研究比较了同期双侧TKA中的“间隙平衡”和“测量截骨”技术，发现两年后的功能或患者报告的结果指标（patient-reported outcome measures，PROMs）没有差异。然而，在间隙平衡组中，伸直时有更多的内侧松动，有显著更多的骨切除，以及股骨假体更小。一项前瞻性RCT比较了同时进行的双侧TKA的运动力学对位和机械力学对位，发现机械力学对位的膝关节需要更多的软组织松解（p=0.018），而患者更喜欢运动力学对位的TKA（p=0.0368）。另一项RCT比较了对位技术，发现牛津膝关节评分（运动力学对位为41.4，机械力学对位为41.7；p=0.99）或5年存活率（机械力学对位为94.1%，运动力学对位为95.9%；p=0.681）没有差异。然而，骨科医生一直担心膝关节运动力学对位时的胫骨内翻切口可能会导致假体移位和失败。在最近的一项RCT中进行的放射立体计量学分析发现，47名患者70名患者在2年后的假体组件移位没有差异。

 

>>技术辅助下的TKA

精确对位是一个有价值的目标；然而，确切的目标仍然有些难以捉摸。最近对对位技术进行比较的研究的meta分析发现，机械对位和计算机导航对位在6个月时的功能结果没有差异，在无菌性松动或翻修方面与中期随访也没有差异，尽管导航（无菌性松动相对风险[relative risk，RR]为0.78）、机器人（Kaplan-Meier生存率，15年生存率为98%；p=0.972）和患者专用器械（patient-specific instrumentation，PSI）TKA对位更精确。

 

>>结果

影响TKA结果的因素很多。这些因素中的大多数可能是患者特有的。对侧膝关节严重疼痛的患者可能对他们的TKA不太满意（OR为0.57；p=0.002）。与非情绪状态不佳的TKA患者相比，在接受TKA前有情绪状态不佳的患者预期满意率和期望值相似。吸烟是患者报告的TKA术后预后较差的独立危险因素，而且似乎具有剂量依赖性。一项研究发现，82%的吸烟者对他们的TKA感到满意，而不吸烟者的这一比例为89%（p=0.05）。初次TKA后获得性特发性僵硬的定义是术后活动度<90°，术后持续>3个月。女性患者和肥胖患者比她们的同龄人有更高的风险导致这种并发症（分别为3%比1%[p<0.0001]和5%比2%[p=0.027]）。

 

>>假体设计

高交联聚乙烯平台在初次TKA的翻修率似乎没有改善。对于3种假体，使用标准交联聚乙烯的全原因翻修TKA的调整后HR在0.8-1.2之间（p=0.1至p=0.5）。在一项检索研究中，维生素E固定的聚乙烯在平均1.2年的时间内确实显示关节表面和背表的氧化减少。在放射立体分析评估下沉时，全聚乙烯胫骨假体与金属背衬假体相比，2年后移位没有增加。

 

>>非骨水泥型TKA

非骨水泥型假体在初次TKA中具有改善假体耐久和维持长期假体固定的潜力，并可能可用于过敏患者，但历史上的代价是无菌性松动的早期翻修率较低。最近报道的一项RCT发现，混合型假体（骨水泥型胫骨假体、非骨水泥型股骨假体）在TKA中的存活率（98%）与骨水泥型假体相似。在最近关于非骨水泥型和骨水泥型假体的前瞻性随机试验中，在两年时的翻修或临床结果测量方面没有差异。另外，非骨水泥型TKA的手术时间较短，术后血红蛋白值无明显差异。

 

>>初次TKA的髌骨

根据澳大利亚骨科协会全国关节置换登记处的数据分析，在初次TKA中选择性地做髌骨表面置换的骨科医生的髌骨翻修风险可能是常规做髌骨表面置换的骨科医生的4倍。在一项对60名同时接受双侧TKA的患者进行的前瞻性随机临床试验中，47%的患者更喜欢髌骨表面置换侧的膝关节，相比之下，只有7%的患者更喜欢未行表面髌骨表面置换侧的膝关节。Meta分析还发现，假如不做髌骨表面置换，翻修的风险会增加，需要对25例行髌骨表面置换，以避免1例再次手术，再次手术的OR为3.24。然而，这可能反映了这样一个事实，即对于初次TKA术后结果不满意的患者来说，髌骨翻修是可行的。

 

TKA：术后

>>恢复、出院准备和康复

文献中已发现许多干预措施在改善早期康复方面有效，在2020年中已经明确了更多的干预措施。术前1小时静脉注射地塞米松10 mg，术后24小时静脉注射地塞米松0.2 mg/kg的患者疼痛和恶心程度明显低于对照组（P<0.01）。在一项双盲、安慰剂对照的随机试验中，围手术期补充必需氨基酸似乎可以防止股直肌萎缩，改善初次TKA术后日常生活能力的恢复。

 

当患者被随机分配到手术当天而不是术后第一天接受物理治疗时，总体住院时间或满意度没有显示出减少的迹象。与传统的门诊物理治疗计划相比，虚拟康复计划与初次TKA术后相同的临床结果和更低的费用相关（12周时的中位数，1050美元比2805美元；p<0.001）。对于计划重返工作岗位的年轻患者，患者特定活动相关目标康复在术后1年显著提高了患者的满意度。

 

>>门诊TKA

考虑到门诊TKA的结果，大多数入选的患者比住院TKA的患者更年轻、更活跃、合并症更少。最近的一项系统综述报告了门诊TKA在19项研究中的结果，这些研究包括6519例手术。当日出院率为93.4%，90天再住院率为2.3%。然而，重要的是文献发现了患者对骨科服务的需求增加，1项研究指出门诊TKA术后患者接触时间平均为48.4分钟。另外，有希望扩大可能接受门诊TKA患者队列的呼声，尤其是在COVID-19时代。门诊关节置换术风险评估（Outpatient Arthroplasty Risk Assessment，OARA）评分旨在明确哪些患者可以安全地接受门诊TKA。评值为≤79对门诊出院的阳性预测值为98.8%。

 

>>血栓栓塞预防

近期一项RCT的系统性综述和meta分析重点研究阿司匹林（乙酰水杨酸[acetylsalicylic acid，ASA]）的有效性上。本研究发现使用ASA预防静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的相对危险度与利伐沙班（RR为1.52；95%置信区间为0.56-4.12）有显著差异。另外，在6078名患者中，使用ASA的VTE和肺栓塞的发生率为1.11%，与其他更昂贵、出血并发症风险更高的抗凝剂的结果相当。

 

>>肥胖患者接受初次TKA的结果

病态肥胖者行TKA术后并发症的风险是明确的。根据Keeney等人的研究，即使在TKA术前减掉20磅（9.1千克）也与较短的住院时间有关（平均差异为-0.87d；p=0.001）。Boyce等人在一项系统回顾中报告称，病态肥胖患者的TKA翻修率为7%，而非肥胖者为2%（p<0.001）。然而，病态肥胖患者在TKA术后确实有临床改善，而不行关节置换可能不是避免并发症的解决方案。一项研究发现，限制病态肥胖患者接受TKA导致超过70%的患者最终没有接受手术。在接受手术的患者中，只有40%的人在手术时最终BMI＜40mg/m2。纠正其他与病态肥胖相关的医疗状况可能比肥胖本身更重要。Sloan等人对NSQIP数据库进行了审查，发现低蛋白血症导致30天内再入院（OR为1.62；p<0.001）和再次手术（OR为1.52；p=0.001）的风险增加，比所有类型的肥胖都要高。

 

>>感染

由于对感染的研究需要足够的患者数量，因此很难明确预防措施的有效性。最近的一项前瞻性RCT被提前终止，因为在对去定植化方案的有效性进行研究的金黄色葡萄球菌阳性患者的对照组中，179名患者中只有1例感染。TKA中的抗生素骨水泥（Antibiotic-loaded cement，ALBC）对于感染性翻修的风险仍存争议。Jameson等人在一项对713214例TKA的登记处回顾中，发现使用ALBC时感染的风险降低（HR为0.85，p<0.001）。Chan等人在一项全国性的数据库回顾中发现，使用ALBC会降低感染的发生率（OR为0.89），但增加了急性肾损伤的几率（OR为1.06）。然而，Anis等人发现，在12541例初次TKA中，感染发生率没有显著降低（OR为1.4；p=0.133）。在一项成本分析中，Yayac等人研究发现，为了证明ALBC治疗费用有所增加是合理的，需要在101名患者中预防1例感染。

 

在发生感染的患者中，恰当的治疗可能意味着发病率和死亡率的显著差异。然而，即使有恰当的护理，在TKA的PJI的两期治疗过程中需要间隔器置换的患者也有更高的感染治疗失败的风险。Yang等人研究发现，在两期再植入后继续使用微生物导向口服抗生素的患者由于进一步感染而导致的治疗失败率明显低于未接受治疗的患者（12.5%比28.6%；p=0.012）。然而，读者应该注意到，这项研究的再感染率总体上比文献中的许多其他报告要高得多。

 

TKA翻修

在对现代一系列TKA翻修手术的回顾中，50岁的患者在术后10年翻修后再次翻修的风险为32%。为避免因无菌性松动而再次翻修，干骺端固定已成为一种常见的做法，尤其是在大量骨质丢失的病例中。在一组142例TKA翻修病例中，24年无干骺端锥翻修的存活率为98%，其中大部分为2B型、3型缺陷。然而，在铰链式TKA中，随着骨-假体界面应力的增加，10年内无菌性松动的翻修率为16%。

  

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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