2022年JBJS最新进展：成人膝关节重建外科

Zhaojunchao404 2022-05-29 发布于天津

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卫生政策和经济学

一项全国性的大型保险数据库研究显示，Elixhauser合并症指数（Elixhauser Comorbidity Index，ECI）评分较高患者的净损失更大。美国的医疗改善捆绑支付（Bundled Payments for Care Improvement，BPCI）和关节置换综合护理（Care for Joint Replacement，CJR）支付模式可能会限制病情较重的患者接受治疗。

然而要注意的是，随着越来越多的保险公司采用CJR等捆绑支付模式，涉及患者自评结果的医疗保险风险调整算法要谨慎地纳入购买了商业保险并接受全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）患者的自评结果。在使用医疗保险风险调整算法时，医疗保险和商业保险患者之间的结果存在显著性差异。

尽管翻修病例的数量有所增加，但医疗保险对非感染性和感染性TKA翻修的骨科医师费用报销并没有跟上通货膨胀的速度。调整后，从2002年到2019年，2个非感染性假体翻修和1个非感染性假体翻修的平均费用报销下降了24.83%和24.21%，感染性翻修费用报销进一步下降，取出假体费用报销下降了23.29%，再植入假体费用报销下降了33.47%。

最后，似乎TKA和全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）风险标准化再入院率和并发症发生率的公开报告与术后结果的改善有关。

膝关节骨性关节炎：非手术治疗

富血小板血浆注射已经越来越广泛地应用于膝关节骨性关节炎的治疗中。

然而，最近的一份报告表明，当考虑到富血小板血浆注射的直接成本（即注射价格）和未支付的间接成本时，富血小板血浆注射并不具备成本效益，主要是因为这种治疗在缓解疼痛、改善功能或推迟TKA手术方面没有良好的临床疗效。

一项多中心随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）表明，与单次注射透明质酸相比，冷却射频消融能显著缓解疼痛和改善功能，并且两种治疗的不良事件情况类似。需要通过专业咨询让患者做出合理、明智的选择。

在一项新的前瞻性研究中，与未接触美国骨科医师学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）膝关节骨性关节炎临床实践指南海报的患者相比，接触海报的患者能显著提高他们的综合评估知识。

单髁关节置换（unicompartmental Knee Arthroplasty，UKA）

UKA与TKA比较

一项通过快速通道进行10494例手术的多中心、倾向评分匹配研究显示，接受UKA的患者（1天）与接受TKA的患者（2天）相比，中位住院时间较短（p＜0.001）。

这项研究还表明，与接受TKA的患者相比，接受UKA的患者在术后90天内发生假体周围感染（periprosthetic joint infections，PJI）（优势比[odds ratio，OR]，0.50）和再次手术（OR，0.40）的风险降低。
另一份报告还发现，与TKA相比，UKA与较低的手术部位感染和PJI发生率相关。
然而相反的是，在另一项研究中，接受UKA的患者在术后5年和术后10年时翻修率较高。接受UKA的患者平均纵向相关医疗费用低于UKA术后最多10年接受TKA的患者，因为当时的平均差异仅为14美元。
一项随访至少2年的研究表明，在病态肥胖患者中，与TKA相比，UKA与临床失败（2.5%比29.2%；p＜0.001）和假体翻修（2.5%比15.7%；p＜0.001）发生更频繁相关。两组患者在感染方面没有显著性差异。

假体

在最近一项比较骨水泥和非骨水泥Oxford单髁膝关节置换的RCT中，放射立体测量分析表明，在术后的第一年，非骨水泥胫骨假体的下沉（0.28 mm）明显多于骨水泥胫骨假体（0.09 mm）（p＜0.001）。

然而，在2-5年时，非骨水泥假体和骨水泥假体之间的下沉没有显著性差异。

新西兰关节登记处一项为期19年的分析表明，用于治疗内侧单间室膝关节骨性关节炎的骨水泥Oxford Ⅲ型单髁膝关节置换比非骨水泥Oxford Ⅲ型单髁膝关节置换的翻修风险高1.8倍以上（p=0.001）。
该研究将固定方式明确为翻修的独立风险因素。
另外，关于内侧单间室骨性关节炎，一项前瞻性研究评估了661例采用微创骨水泥插入型假体进行的UKA病例，发现其术后10年的累积翻修率为10.9%，从而支持了UKA是一种可行的治疗替代方案的结论。

临床结果和结局

在对行政数据库中查询到的11633例UKA病例进行分析后，手术时间越长，手术部位感染发生率、输血率、再次手术率以及死亡率升高，住院时间延长。

在加拿大的一份独立报告中，体重指数（body mass index，BMI）≥40kg/m²的患者UKA术后Oxford Ⅲ型单髁假体的中期存活率在术后2年为91.7%，在术后5年为86.3%。
只有女性与假体存活率降低有关。
本系列的数据支持这种特殊假体在病态肥胖患者中的安全性。
最近一项获奖的RCT将初级UKA和TKA术后的智能手机运动指导模式与传统的现场理疗模式进行了比较，发现90天的平均膝关节活动度、起立行走定时试验（Timed Up and Go，TUG）测试分数、膝关节损伤和骨性关节炎关节置换结果分数（Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score for Joint Replacement，KOOSJR）以及麻醉下手法训练的发生率没有显著性差异。

初次TKA

围手术期处理

在TKA术前对肥胖患者进行治疗仍具挑战。

一项使用斯堪的纳维亚肥胖手术登记处和瑞典膝关节置换登记处的研究表明，在TKA术前进行减肥手术似乎不会降低翻修的风险。

然而，使用包括综合评估在内的风险分层工具以及对风险因素进行修正，使病态肥胖患者的初次TKA术后不良结果与非肥胖患者相似是有可能的。

对于接受TKA的2型糖尿病患者，使用二甲双胍治疗可以显著降低糖尿病患者的再入院率、急诊就诊率、PJI、深静脉血栓形成、急性肾损伤、低血糖事件、1年时的翻修发生率以及住院时间。

来自韩国的一项RCT表明，与静脉注射葡萄糖相比，术前碳水化合物饮料并没有减少2型糖尿病患者的术后恶心和呕吐，也没有增加患者围手术期的高糖血症发生率。

需要进一步研究以阐明术前口服碳水化合物的作用。

出血控制和血栓预防

将氨甲环酸应用于非骨水泥TKA中的止血效果似乎不如将其应用于骨水泥TKA中，第一项比较口服氨甲环酸与氨基己酸的临床试验发现它们在减少初次TKA失血方面的效果相当。

需要注意的是，围手术期输血与较高的深静脉血栓形成风险相关。

在血栓预防方面，阿司匹林被证明是预防静脉血栓栓塞的有效药物，并且，低剂量（81 mg）和常规剂量（325 mg）的预防效果相似。

一篇获奖论文还表明，阿司匹林（325 mg，每天两次）可以有效预防TKA术后腘窝下深静脉血栓的进展。

麻醉和疼痛控制

骨科医生们仍在努力减少将阿片类药物应用于患者中。

将收肌管阻滞与iPACK（腘动脉和膝后关节囊之间的间隙）阻滞相结合可以有效减少术后疼痛，并且效果似乎不劣于TKA术后的关节周围注射。

另一项比较静脉注射激素和关节周围注射激素的前瞻性研究表明，关节周围注射激素具有更好的疼痛控制和相似的止吐作用。

在一项单独的试验中显示，大剂量静脉注射和关节周围激素的组合可以减轻疼痛，并且不会增加术后长达1年内的伤口并发症。

将肾上腺素合并罗哌卡因注射于关节周围似乎并不能显著减少术后急性疼痛和阿片类药物的使用量。
然而术后早期即TKA术后2小时给予400 mg塞来昔布，6小时后再次给予200 mg塞来昔布，可以显著降低患者的术后疼痛评分，并改善睡眠质量和膝关节活动度。

帕瑞昔布和酮咯酸对于TKA术后的疼痛控制似乎效果相同。

关于区域麻醉，一项双盲RCT表明，与低剂量布比卡因相比，使用甲哌卡因进行腰麻，患者的运动功能恢复更可预测；两种腰麻方式的安全性相似。

最后，一项纳入178例患者的前瞻性研究表明，术前对患者的疼痛敏感性进行评估可以预测患者对术后镇痛剂的需求。

需要注意的是，在这项研究中，不同分组患者之间的基线疼痛敏感性存在相当大的差异。

假体

去年有文献研究了不同TKA假体的治疗效果，以下3项研究涉及放射立体测量分析的RCT。

对于骨水泥固定的后稳定型TKA，Koster等人表明，当使用非对称性胫骨基板或明确对称的胫骨假体时，术后2年时的非感染性松动风险相当。Troelsen等人表明在2年的随访中，保留前后交叉韧带的假体和保留前交叉韧带的假体在胫骨假体移位或患者自评结果方面没有显著性差异。

在另一项研究中，术后5年时，具有3维交连孔结构表面的胫骨假体和多孔等离子喷涂胫骨假体在胫骨假体移位或患者自评结果方面没有显著性差异。一项双盲RCT表明，保留前交叉韧带的假体和后稳定型假体在术后第一年的患者自评结果或膝关节活动度的恢复方面没有显著性差异。

在另一项Ⅰ级研究中，检查了同时接受后稳定型假体和高度匹配TKA假体（在同一天接受双侧TKA）的患者，这两种假体在随访2年时有相似的关节知觉和患者自评结果。关于假体的材料，体内磨损颗粒分析表明，在术后平均3.4年时，相比传统聚乙烯，注入维生素E的高交联聚乙烯会产生更多和更小的颗粒。

最后，一项长期随访（27年）的试验表明，在60岁以下的患者中，活动衬垫和固定衬垫TKA在患者自评结果、非感染性松动发生率、骨溶解发生率或假体存活率方面没有显著性差异。

手术技巧

手术方法和伤口闭合方式可能在限制并发症发生方面起关键作用。

通过股内侧肌下入路进行的TKA中，近端伤口裂开和延迟愈合的发生率似乎更高。

在另一项前瞻性研究中，与使用Vicryl缝合线（Ethicon）的常规伤口闭合方式相比，倒刺缝合线在浅层组织或深层组织感染率、伤口裂开发生率或活动度方面没有显著性差异。

关于膝前痛，在一项纳入241例患者的试验中，Thiengwittayaporn等人建议，在髌骨表面置换后进行髌骨去神经化可以显著缓解膝前痛，效果能持续到术后3个月。

对接受无髌骨表面置换的双侧TKA的患者进行环髌骨去神经化也可以减轻膝前痛并改善患者自评的预后结果。

在这项特殊的试验中，患者作为自身对照进行比较。

最后，一项对RCT的荟萃分析显示，封闭股骨髓腔可显著减少失血，而且不会增加感染、深静脉血栓形成或切口部位发红的发生率。

技术辅助TKA

一直以来，骨科医生们试图采用多种技术来提高TKA的表现和结果。例如，机器人辅助TKA技术可以提高术前计划与术中之间截骨和刀片厚度选择的精度。

一项RCT发现，与传统技术相比，含运动传感器的便携式导航系统可以改善假体的冠状位力线，同时不会延长手术时间或导致并发症发生率增加。

然而，有人质疑采用技术辅助TKA是否总能转化为更好的结果或假体存活时间。

最近的一项试验表明，与传统的间隙平衡技术相比，采用传感器引导的间隙平衡系统无法显著改善患者自评结果或患者满意度。

在一项至少随访2年的比较性研究中，采用间隙平衡的压力传感器也无法证明可以改善患者自评结果、假体存活率或术后对手法训练的需求。

一项RCT的荟萃分析比较了计算机导航TKA与传统TKA在患者自评结果方面的差异，最终结果并不支持导航TKA具有优越性。
在另一项RCT的荟萃分析中，Bouché等人发现使用导航进行TKA时可以减少微量的（＜3°和＞3°）对线异常值，但在验证的结果评分方面并没有改善。并且，使用导航会显著增加手术时间。
一项基于人群的生存研究比较了医疗保险患者的计算机导航TKA（n=75709）和传统TKA（n=75676）的结果，研究发现两者之间的5年生存率没有显著性差异。并且，技术辅助TKA的成本不容忽视。

与传统TKA相比，对机器人TKA最佳病例情景建模的Markov决策分析表明，假如单个机器人单元每年执行至少253个机器人病例，该技术可能具有成本效益。

预示对线成功的宣言仍未得到证实。

值得注意的是，研究应详细报告机器人技术的细节，以便在未来的研究中比较结果。

其余

在一项前瞻性研究中，预期可以改善性生活满意度的5例患者（不限性别）中有2例在TKA术后1年时没有达到预期。

对于双侧TKA，Kahlenberg等人表明，在考虑各种因素后，同时接受双侧TKA的在职患者比接受分期双侧TKA的患者平均少工作17天。

然而，值得注意的是，一项基于大型管理数据库的研究发现，即使在最健康的患者中，双侧TKA的并发症风险也很高。

临床结果和结局

在一项多中心、前瞻性队列研究中，Hamilton等人对牛津膝关节评分进行了基于组的轨迹建模分析，明确了TKA术后结果的3个独立轨迹：（1）差（14%），（2）中等（39.1%），和（3）好（46.9%）。

慢性广泛性疼痛、睡眠障碍、更多的合并症、抑郁症和较低的基线生活质量与TKA术后被归类为不良反应者的可能性较高相关。

另一项回顾性分析2193例患者的研究显示，患者TKA术后需要麻醉手法训练与膝关节活动度和膝关节协会评分（Knee Society scores，KSS）较差以及假体存活率降低相关。

膝关节骨性关节炎的发病模式似乎也会影响结果。
一项国际前瞻性研究的数据显示，外侧间室骨性关节炎患者的术前和术后KOOS结果最低，而双间室或三间室膝关节骨性关节炎患者的术前和术后评分相对较高。

有趣的是，髌股关节骨性关节炎似乎不会影响内侧或外侧间室膝关节骨性关节炎患者的术前KOOS。

最近有文献对止血带的效果进行了回顾。

在一项RCT中，Zak等人发现使用止血带不会影响患者的疼痛评分、阿片类药物用量或住院时间。

在另一项RCT中，当采用非骨水泥假体进行TKA时，在短时间（＜10分钟）内使用止血带在患者的疼痛评分、阿片类药物用量、住院时间、KSS或术后血红蛋白方面没有获益。

另外，最近对41项RCT进行分析的Cochrane荟萃分析显示，使用止血带会增加患者发生严重不良事件、疼痛加重和住院时间延长的风险。使用止血带的唯一好处是手术时间缩短。该荟萃分析纳入了1974年-2020年的研究，这可能会忽略对既往研究与当前临床临床进行比较。
总体而言，最近的I级研究表明使用止血带对患者的术后结果没有改善。

TKA翻修

假体和手术技巧

胫骨锥在解决干骺端骨丢失方面似乎很有帮助。

一项回顾59例植入了特定多孔胫骨锥患者的研究表明，在8年时没有因非感染性松动需要翻修的生存率为95%；然而，当纳入感染性松动需要翻修的病例时，生存率下降到84%。

在另一项研究中，术后2年时3D打印的干骺端钛锥的无再次手术存活率为86%，再次手术最常见的原因是感染。

胫骨干骨缺损的患者通常需要使用带柄胫骨假体。

在一项回顾胫骨柄骨水泥固定（n=63）和胫骨柄无骨水泥固定（n=47）患者的研究中，Larson等发现两组之间在术后总体疼痛、满意度和胫骨骨干疼痛方面没有显著性差异。旋转铰链假体也是一种用于翻修的假体。
在英国一项纳入41例患者的研究中，Wignadasan等人发现，旋转铰链假体在至少10年的随访中具有90.2%的存活率，这对于复杂的翻修病例来说是很有前景的。

TKA术后伸肌装置断裂仍是潜在的严重并发症。

一项对30项文献进行研究的荟萃分析比较了修复伸肌装置的同种异体移植物和合成材料的治疗效果，发现两种治疗方式之间的总体失败率或患者自评结果没有显著性差异。

假体周围胫骨骨折仍具挑战，报告显示再次手术率、非手术并发症发生率和输血率均比较高。

在翻修TKA方面，一项RCT表明，与含银敷料相比，使用切口负压治疗可显著降低再入院率和换药率。

另一项荟萃分析表明，在特定的接受初次TKA或接受高风险翻修TKA的患者中，负压敷料可以减少伤口并发症、节省医疗费用。

翻修危险因素

深入了解翻修的风险因素对于最大限度地减少翻修发生率至关重要。

一项检查骨科医生进行翻修手术的手术量对TKA翻修后结果影响的研究表明，对于所有类型的翻修中，手术量多的骨科医生（每年进行≥19次翻修手术）的再翻修率显著低于手术量少的骨科医生，并且翻修手术的时间更短。

在另一份报告中，初次TKA期间的髌骨表面置换与术后10年的全因翻修风险显著降低相关。

翻修风险似乎也与在TKA术前进行膝关节镜检查的时机有关。

一项新的研究表明，这些膝关节镜手术与TKA应间隔≥36周，以最大限度地降低翻修的风险。

在一项纳入309650例患者的回顾性研究中，在初次TKA的第一年内接受麻醉下手法训练的患者随后翻修的风险增加5倍。

荷兰关节置换登记处的分析表明，BMI＞40kg/m²的患者发生感染性翻修的风险显著增加；然而，BMI不同的分组之间在全因翻修和非感染性翻修方面没有显著性差异。

北欧关节置换登记处（n=265877）的一项研究表明，与接受骨水泥固定TKA的患者相比，接受非骨水泥固定TKA的患者与术后10年翻修的风险增高有关。

在TKA翻修手术中，似乎并非所有接受单纯胫骨假体更换手术的患者都面临同样的结局。

当把假体磨损作为翻修手术指证时，10年时无任何翻修的假体存活率为74%。

然而，当采用单纯胫骨假体更换手术治疗假体不稳定时，假体存活率为69%，而当采用单纯胫骨假体更换手术治疗假体骨折或脱位时，假体存活率为37%。

最后，一项病例对照研究显示BMI和X光片上关节线近端20cm处股骨管直径＞19mm可用于预测患者在接受旋转铰链假体进行的TKA术后是否会因发生非感染性松动而需要翻修手术。

感染

PJI对于关节置换术后的患者来说是毁灭性的。

一项纳入1254例患者的长期单中心研究表明，与接受非感染性翻修的患者相比，接受感染性翻修患者的死亡率显著升高。

患者的存活率比较：5年时为77.6%比89.5%，10年时为68.7%比80.2%，17年时为66.1%比75.0%。在费用方面，TKA或THA术后因PJI接受翻修手术的患者的直接住院医疗费用是非感染性翻修患者的两倍。

因此预防PJI的发生是至关重要的。

最近的一项获奖研究表明，在高危患者中将口服抗生素预防延长7天，可在初次TKA或THA术后1年内显著减少感染发生率。

由于初次TKA术后创伤性伤口裂开患者的感染风险高6.5倍，因此建议对患者进行紧急冲洗和清创并保留假体，然后给予患者预防性抗生素治疗至少7天。

在另一项获奖研究中，与静脉注射万古霉素相比，在初次TKA中使用预防性骨内万古霉素可显著降低术后90天的PJI发生率。

在美国退伍军人健康管理局医院进行的初次TKA中，使用含抗生素的骨水泥与平均随访5年的PJI翻修率显著降低相关。

值得注意的是，在另一份报告中，就所有接受初次TKA的患者的感染风险和费用而言，常规骨水泥并不比含抗生素骨水泥效果更差。

然而，在糖尿病患者中，含抗生素的骨水泥可以显著降低患者发生感染的风险。

无论术前风险如何，聚维酮碘灌洗关节后，在关闭切口期间（在深筋膜和浅筋膜中）使用万古霉素粉末可以显著降低接受初次TKA患者的PJI发生率。

全球多家医疗机构的国际合作研究表明，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌占所有导致膝关节和髋关节发生PJI的微生物的近50%。

不幸的是，诊断PJI在很多情况下都极具挑战性。

有研究者在接受翻修TKA的患者中检查了一种新型即时检测滑液中钙卫蛋白的方法的效用。

这种生物标志物似乎有希望能作为一种排除PJI的检验手段（确诊PJI不太可能）。

另一种生物标志物，血浆D-二聚体，似乎不能预测翻修手术的结果，但它似乎也有助于排除PJI。

一项对27066例初次TKA的回顾性研究表明，假如术后6周内的C反应蛋白≥82 mg/L，滑膜白细胞计数≥8676个细胞/μL，滑膜中性粒细胞百分比≥88%，和/或滑膜中性粒细胞绝对计数≥8346个细胞/μL，需要考虑是否发生PJI。

一篇获奖论文表明了关节穿刺培养和术中培养之间具有高度一致性，但作者强烈建议骨科医生收集多个组织样本进行培养，以最大限度地提高诊断多种微生物感染的能力。

对于慢性PJI的治疗，与两期翻修相比，一期翻修似乎与更好的患者自评结果相关，但两组之间发病率或死亡率没有显著性差异。
在复杂的TKA翻修中，冲洗和清创联合慢性抗生素治疗在预防因假体感染再次手术方面似乎与两期翻修一样有效，同时能在至少2年的随访中保持更好的功能。

对于急性或血源性PJI患者，在清创、抗生素使用和假体保留（debridement，antibiotics，and implant retention，DAIR）方案中添加骨内抗生素与目前所报告的采用DAIR而不使用骨内抗生素的治疗方法相比，添加骨内抗生素能提供更好的结果。尽管在基线时肾功能正常的患者有14%在使用抗生素骨水泥垫片和全身抗生素进行两期翻修后发生了急性肾损伤，但慢性肾病患者发生急性肾损伤的风险更高（45%）。
PJI的治疗还需要研究者们进一步探索。