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初诊：2015年12月19日。李某某，33岁。因“乳腺术后3月，双侧乳房疼痛”就诊。 患者2013年3月12日分娩，没有哺乳。2015年8月1日乳房胀痛、刺痛2天，B超检查提示：右侧乳腺导管扩张，两侧腋窝淋巴结可见，右侧乳腺胸病。2015年9月4日及10月1日于某医院行双侧乳腺脓肿切开引流术，术程顺利。2015年10月24日B超复查：两侧乳腺腺体组织稍增厚，排列欠规则，乳腺导管未见明显扩张。左乳内下及右乳外上象内可见一片状低回声区，范围分别约：左侧40mm×11mm，右侧50mm×20mm，边界不清，内部回声不均匀，CDFI示内可见稍丰富血流信号。提示：两侧乳腺增生症，BI-RADS Ⅰ，两侧乳内片状低回声区，考虑乳腺炎（左侧距体表最深处11mm，右侧距体表最深处20mm）。现尚在术后换药愈合中，双侧乳房疼痛。检查：右侧乳房可见2个切口疤痕，切口下触及30mm×30mm大小肿块，质稍硬。左侧乳房见一未愈合切口，深达1cm，每日用药物纱条引流。末次月经2015年11月23日来潮。大便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。 中医诊断：乳痈（余毒未清证） 西医诊断：乳腺炎。 治则：清热排脓，软坚散结。
方药：鹿角霜10g 二诊：2015年12月26日。左侧乳房切口仍未愈合。 方药：中药守上方加金银花15g、黄芪15g，7剂。 三诊：2016年1月2日。双侧乳房痛除，舌脉如上。 方药：中药守上方，金银花加至20g，生黄芪加至50g，7剂。 四诊：2016年1月9日。左侧乳房窦道无脓液，但深度不变，面色少华，诉偶倦怠，舌脉如上。
方药：生黄芪50g 五诊：2016年1月16日。末次月经2015年12月23日来潮，仍有倦怠。
方药：十全大补汤（生黄芪50g 六诊：2016年1月23日。患者面色较前明显红润。左乳窦道内见肉芽组织长出，停止纱条引流，右乳疼痛，末次月经2016年1月23日来潮。
方药：金银花15g
方药：中药守上方加紫花地丁15g，5剂。 八诊：2016年2月12日。两侧乳房无不适。2016年2月4日B超复查：两侧乳房乳腺组织局部偏厚，腺体结构粗大，排列紊乱，乳腺导管未见扩张，右侧乳头外侧（9B区）见范围约22mm×3mm×14mm的小片状低回声区，形态欠规则，边界尚清，内部回声欠均匀。两侧腋下未见明显肿大淋巴结低回声。提示：两侧乳腺小叶增生，右侧乳腺小片状低回声区，炎症治疗后改变。 中药守1月23日方，去生黄芪，金银花改为10g，加刺蒺藜10g、白芷10g，7剂。 按语：临床医生考虑患者为浆液性乳腺炎。该病又叫浆细胞性乳腺炎，中医称为“粉刺性乳痈”、“浆乳”，在国内最早于1958年由顾伯华教授命名为“慢性复发性伴有乳头内缩的乳晕部瘘管”。它是一种以乳腺导管扩张、浆细胞浸润病变为基础的慢性非细菌性感染性化脓性乳腺疾病，多发生在非哺乳期的中老年妇女，临床按一般炎症治疗，伤口经久不愈或反复红肿破溃，容易造成乳房瘘管、窦道或脓肿，属于难治性疾患，甚至有多例被误诊为乳癌，而行“乳癌根治术”的报道。中医通过“挂线法”“箍围法”等外治法结合中药内服，内外辩证施治，能最大限度保全乳房外观和功能，疗效显著。 本例患者脓肿切开引流后，久不收口，脓水淋漓，形成乳漏，时愈时发，疼痛频发，局部有僵硬肿块，舌淡红，苔薄白，脉细。此为正气已虚，余毒未清也，当扶正与祛邪并治。而乳腺疾患多与肝相关，马老师以疏肝破气之青皮、郁金、莪术，清热泻火之蒲公英、夏枯草，通乳解毒之漏芦、浙贝，软坚散结之海藻、牡蛎，消肿排脓之天花粉、皂角刺，生肌敛疮之白蔹、鹿角霜。一方数用，复诊加金银花清热排脓，黄芪托毒生肌；乳没、丹皮、赤芍活血通络，散结止痛。用药四周，疼痛均除。 浆乳难治之处，莫过于复杂性瘘道，若一昧用中药清热解毒，消肿散结，致苦寒过重，则越用凉药，肿块越不消，窦道久不收口。许多医家用托里消毒散、阳和汤之类，而马老师认为患者久病体虚，气血两亏，独辟蹊径，用十全大补汤为底方。方为纯补，选自《局方》，为治疗气血不足，虚劳咳嗽，疮疡不敛，崩漏不止之名方。性温不热，顺正辟邪，加浙贝、白芨排脓敛疮；乳香、没药活血疗伤，补中有泻，动静相合，补而不滞，和而不伤。其中黄芪用至50g，因其量小力薄，量大则补气力强。王清任用黄芪，用量均大，著名的补阳还五汤，生黄芪用至四两，有治废痿之效。上方用药一周，喜见左乳窦道内肉芽组织生长，但右乳肿痛又发，故老师继续用清热排脓，活血散结之品治疗。最终窦道愈合，肿块亦消，足见其效。即使是难治之疾，若能辩证施治，亦有四两拨千斤之效。 |
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