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中医肾脏实体研究 胡剑北 （皖南医学院 安徽芜湖241001） 摘要:本研究是为了弄清中医肾的实体有无与包括的实体内容。据中医文献记载，经与现代人体解剖学，人体生理学比较研究发现，中医肾脏实体包括人体解剖学上的肾、生殖系统、肾上腺。从其结构主体而言，中医肾指的就是人体解剖学上的肾，从功能主体而言，则主要指的是人体生殖性腺、肾上腺。此可解释中医肾主水、藏精，主生殖、生长发育等功能及病变等。 主题词：解剖 肾 生殖性腺 肾上腺 中图分类号：R223.1 文献标识码：A 肾是中医五脏之一。在中医藏象学说中具有异常重要的地位，并作为人体先天之本而被历代医家推崇和研究。然而，中医的肾究竟与人体解剖学上的肾有多少关联？中医的肾究竟包括了哪些与其功能相关的形体组织？这样的问题的不提出，不解决，将阻碍对中医藏象学说的深化与发展，阻碍开展相关的实验研究与临床研究。本文故提出并试图从理论上解决这些问题。 1、中医有关肾的形体记载及与现代人体解剖学相关内容的比较 肾的数量与重量：“肾有两枚，重一斤一两”(《难经·四十二难》)，古人发现了人体的肾脏是成对器官。“重一斤一两”是指两枚肾脏的总重。《难经》成书年代约在《内经》之后，《伤寒杂病论》之前，其时的度量衡制一斤约相当于现时250克，一两约相当于15.625克，一斤一两共重约265.6克。现代解剖学发现，13—17岁青少年的肾重约为226克（男）、225克（女），而成人肾重每个约为135.7克，两肾共重271.4克，古代关于肾重的记载与现代成人肾脏的称重接近，二者相差约5.8克。其间的误差，或为度量衡换算中的误差所致。可见，中医的肾重源于对成人肾脏称重的结果。 肾的形态：“肾有二，形如豇豆，相并而曲，附于脊，外有黄脂包裹，里白外黑，各有带两条，上条系于心包，下条过屏翳穴，后趋脊骨。”（《医贯》）；“（肾）连胁系心，贴脊膂兮裹以脂膜，里白外紫，如豇豆兮相合若环”。（《医学入门》）“（肾）色如缟映紫。”（《三才图会》）从上述记载可知，古人发现肾脏色如紫色，既有光泽又含蓄不露，外形似豇豆，此较之现代医学喻肾形如大豆、蚕豆，更为符合肾的实际形态。“相并而曲”，“如豇豆兮相合若环”等，指两肾曲面（肾的切迹、肾门处）朝向脊柱一侧，曲面相对，合之若环状。“外有黄脂包裹”，“贴脊膂兮裹以脂膜”指的是包裹在肾脏外面的脂肪囊。“里白外黑”，“里白外紫”指肾分里外两层，里层色白，外层色黑或紫，此与现代关于肾脏解剖中所见肾皮质在外色深，肾髓质在里色浅相符合。“各有带两条，上条系于心包，下条过屏翳穴，后趋脊骨”，指的是每肾各有两条带状结构，据现代解剖学认识，上条可能指的是进出肾门的血管，其在肾盂、输尿管上方，通过腹主动脉与心脏相联系，故为上条系于心包；垂下的肾盂、输尿管为下条，其下行至外生殖器后方直肠前方（屏翳穴深面），向后朝向脊骨方向。由于古人未能仔细观察，对下条（输尿管）与膀胱相连的解剖关系未能发现。古今比较，可以说古人对肾的形态认识基本准确。 肾的位置：“（肾）生于脊膂十四椎下两旁各一寸五分”，“附于脊”（《医贯》）“肾前对脐，后著于脊”（《图书编》），“贴脊膂膜中”（《医学入门》）“肾则一在肝之右微下，一在脾之左微上（《存真图》转引自《中国医学通史》）。 “脊膂”指脊椎骨，中医所论脊椎是为第一胸椎开始向下的部分，从胸1至骶4，共21节。颈椎则称为节。“膂”除指脊椎外，也指第一胸椎棘状突起。综合古人关于肾的位置记载是：肾位于十四椎下，即第二腰椎，约距后正中线古制长度的1.5寸。右肾比左肾位置略低，为位于后腹膜外的脏器，与脊椎相近相连。。现代解剖学发现：肾为腹膜外器官。肾上端约平齐胸12椎，下端约平齐第二、三腰椎，肾门约相当于第一腰椎，并有一个椎体左右的上下活动度。右肾较左肾位置略低。由于肾上极到下极约长四个椎体。中医仅叙及肾生于十四椎下，可能是以位于中间的肾门处描述肾位，古今认识基本一致。现代记载，肾距后正中线3.8—7.2cm，平均为4.1cm，上极距后中线近，而下极略远，两肾相对呈八字形。中医认为肾在椎旁各一寸五分，其时的一寸五分约相当于现时的4.6cm，此可能仅按居中的肾门与脊椎的距离而言，与现代解剖记载基本相近。 肾位“对脐”，与脐部相对，位于第二腰椎棘突下旁开1.5寸的穴位命名为“肾俞”，“腰者，肾之府”等亦说明古人对肾的位置是有正确的解剖认识的。 此外，对肾未提容量，亦如肝脾等脏器一样，肾作为实质脏器，而非空腔脏器亦已为古人所认识。 通过以上古代记载及与现代解剖学比较研究，中医的肾包括了人体解剖上肾的实体，肾的命名正是基于肾实质脏器，绝非是功能的代名词，无形态基础的杜撰。我们认为，根据上文所列肾脏的位置、形态、重量、数量内容，中医学中的肾，指的就是人体解剖学上的肾。（肾周围组织） 2、从肾主水的功能记载与病理改变论中医肾的实体 中医肾的主要功能之一是主水，主水即是说对人体水液代谢的主管,调节。限于历史条件，古人对人体水液代谢最直观的认识来自于排出体外的水液，包括汗、尿、粪便等，其中尤其以尿液的排出为最，排尿活动是每天都有的一种生理活动，且随饮水量的变化而变化。古人是怎么发现尿液的生成与排泄和肾脏有关呢？在对肾的形体观察中，古人不仅能发现肾脏的肾盂及与其联通的输尿管中有尿液，而且也能嗅到肾组织中散发出的尿味。在日常生活中屠宰食用动物时，这种认识不断被强化，从而将肾与尿液的生成与排泄联系起来，产生了肾主水的功能认识。 浮肿是临床常见的症状，浮肿常伴有尿液生成排泄的改变，尿少、尿闭、尿液混浊、出血等。对浮肿部位的触压，如同压之水囊等直觉，使人们认为浮肿与人体水液代谢改变有关，故称其为水肿。水肿的发生常伴有腰痛。腰为肾之府，古人亦自然联想到肾脏，从临床实践中得出肾主水的结论，不仅必然，也是有根据的了。据此，而总结的诸多相关治疗方药，如有利尿作用的瞿麦、泽泻、车前子、茯苓等，不仅临床有效，经现代研究，其作用部位正是在人体的肾脏。而温煦肾阳的药物，可促进肾功能改善，亦可消除肾盂积水，促进肾石排出等。可以说，对肾主水功能的发现来源于对肾及相关组织结构的解剖与临床实践，主水的肾指的就是人体解剖学上的肾。 3、从肾藏精的功能记载与病理改变论中医肾包括了人体的生殖系统实体 中医关于肾的另一主要功能是藏精，正是因为肾藏精的功能，使人们对中医肾的实体认识模糊起来。为什么古人认为肾是藏精之脏呢？所藏的精又是什么呢？ 限于当时的科学技术水平，古人对精的认识应该是来源于最直接的观察。精是一种物质，古人将其与肾脏联系起来，而肾又是人体解剖上的肾，故应该与肾实体有一定的关联。从现在的医学知识分析，男子精液是当时最易被观察到，且最易使人联想到肾的一种物质。首先精液的排泄与尿液排出的窍道一致，因泌尿系与生殖系结构密切相关，二者在男性常共用同一管道。由于泌尿系与生殖系之间的密切关系，直到现在还有医院将泌尿生殖作为一科设立的现象。现代人尚且如此，何况古人呢？其次精液是一种与水同类的液体，符合肾主水的认识。第三与精液相关的组织器官之一，睾丸，早期位于腹腔，邻近肾脏，随着出生逐渐降入阴囊，且形如肾脏，可能使古人误以为睾丸的发生与人体肾脏相关，从古人称睾丸为肾子、外肾等，可证明之。此三点，足以使古人认为人体的精液藏于肾脏。 精液具有神奇的孕育作用，能产生新的生命。精液又伴随着人类生长、发育的不同时期而存在着从无到有，从少到多，从盛到衰的同步过程。幼年、少年时精液不泄，此期生长发育快，齿更发长，发色黑，人活泼好动，思维敏捷；青壮年则肌肉满壮，筋骨劲强，发长，思维活跃，此时性欲旺盛，生殖功能强，在男子则精液生成多，但有时因房事过度，会出现神疲乏力，记忆减退，心慌心悸等现象，古人认为这与精液的泄出有关，对精液产生了一种神秘感与崇拜；老年则因度过了房事频频的青壮年时期，而日渐衰老，齿发脱落，在精液衰少同时伴之出现生殖能力下降，阳痿，不思房事等情况，使古人产生这些都与精液外泄有关的联想，而有肾主藏精，藏而不能泻的认识。并联想到肾与发、骨的关系。 古人认为一种称作天癸的物质控制着精液的产生与调节和性欲的有无大小。天指天干，也指神妙莫测，癸是天干的一种，属水。天癸的命名乃指这种物质是一种神奇而难以肉眼观察的水，既为水，又与肾所藏精活动有关，天癸自然也由肾主了。从古人对天癸产生到衰少的时间过程认识，及由此伴随的人体生理，包括生殖生理变化来看，天癸与人体性腺、肾上腺活动有关。现代医学认为女孩在14岁，男孩在16岁左右，性腺、肾上腺皮质活动促使生殖器官发育成熟，在性激素的作用下，而开始具有生殖性功能，并一直维持到女性49岁，男性64岁左右，性腺、肾上腺皮质活动减少，性激素分泌不足，生殖性功能下降。天癸产生衰旺的活动周期与现代人体性腺、肾上腺活动，性激素分泌周期基本一致，功能一致，二者应是异名同物。 由于常先生身的是精，精具有产生新生命的作用，精质量的好坏优劣又影响着新生命体，决定着生命体的正常发育与否。这时精又被称为精子。现代生物学研究揭示精子中遗传基因决定着新的生命体的种种情况，中医认为精（精子）藏于肾中，故又称肾为先天之本。 临床上肾精亏损，简称肾亏。多指男女生殖性方面的一系列病变的病机。在男子，如性欲低下，性功能障碍、遗精、生殖器官发育不全，以及房劳过度后出现的症状等。我们在临床实践中，发现睾丸发育不良，无精子症，阴茎短小病人临床多可辨证为肾虚证。而属于肾阳虚的性欲低下、阳萎、不育病人，血中睾酮含量一般低于正常人。有人测定了76例男性血浆睾丸酮，并结合中医辨证进行分析，结果发现肾虚患者血浆睾酮水平明显低于正常对照组，认为此可作为肾虚客观指标之一。。在女子，如妇女月经病变、不孕不育，子宫、卵巢、输卵管、外阴与阴道、性欲低下等，其中亦伴随着雌激素水平的改变。以上病变，临床多从肾治，补肾壮阳、添精种子、滋阴调经等。现代已揭示所选方药多可促进生殖性腺活动，增加性激素分泌，有的药本身就含有性激素，作为外源替代补充机体，如某些动物生殖性腺器官及中药仙茅、淫羊藿、巴戟天、锁阳等。 从上可见，古人将天癸、精及生殖、性及其病变与肾相关，乃是基于对人体解剖上的肾的实体认识，将生殖性腺误认为是肾的一部分而产生的，可见中医的肾包括了人体生殖性腺。 4、从对肾虚证的研究论中医肾包括了肾上腺 肾虚证是临床常见的中医肾脏病变。尤以肾阳虚证为多见。如畏寒肢冷，腰膝酸软，精神不振，面色白，或下肢浮肿，阳萎早泄，夜尿频频等。而肾阴虚证则见腰膝酸软，五心烦热，眩晕耳鸣，两颧红赤，小便短赤，性欲亢进，遗精等。现代研究发现，肾阴、肾阳虚证都存在着肾上腺皮质激素代谢紊乱。尿17羟是肾上腺皮质激素在体内合成、分泌与分解代谢的总结果，三者中任一因素失调，均会发生尿17羟含量的变化。经对24小时尿17羟测定发现，肾阳虚病人均降低，肾阴虚病人多数正常或高出正常值，其排泄量波动范围大。对10例生前为肾阳虚死者和7例非肾阳虚死者的内分泌腺体作病理观察发现肾阳虚者的肾上腺、睾丸、卵巢都有功能低下的形态学改变，而7例非肾阳虚患者的上述内分泌腺体则无此种变化。实验研究中进行肾阳虚、阴虚证的造模时给实验动物注用皮质激素的方法，亦说明了中医肾与肾上腺的关系。而肾上腺体位于肾脏的上面，根据上面的内容结合其解剖学位置，应该将肾上腺包括在中医肾。 5、从补肾中药的作用研究论中医肾包括了生殖性腺和肾上腺 临床最常采用的补肾方法治疗的病变主要是男子生殖性方面的病变，如阳萎、挺举不坚、早泄、精冷不育、遗精滑精等，多用仙茅、淫羊藿、菟丝子、沙苑子、巴戟天、地黄、山茱萸、枸杞子、补骨脂等药，方如右归饮、右归丸、肾气丸、左归饮、左归丸等。这些方药不仅临床证明在治疗这类与生殖性腺有关的病变时疗效较好，现代实验研究也证明，有的可提高血中睾酮水平，有的可提高精子活力。对由生地、熟地、附子、肉桂、山茱萸、山药、仙灵脾、补骨脂等补肾药组成的复方的实验研究发现，补肾中药有肾上腺皮质的增生，拮抗外源考的松造成的皮质萎缩及功能低下，还能提高肾上腺皮质系统对垂体促肾上腺皮质激素的反应性。 人们已经发现大剂量皮质激素的应用常常出现肾阴虚而阳亢的表现，而若在服用皮质激素加用温肾阳中药，可加重临床副反应，而加用滋肾阴泻虚火中药如生地、知母等可减弱内源性皮质激素分泌受外源性皮质激素的抑制作用的事实，进一步表明肾上腺应包括在中医肾中。 肾上腺与生殖系统的性腺之间也存在密切的功能关系，如人类第二性征的出现就是二者共同作用的结果，而第二性征有无也正是中医临床判断病变是否与肾相关的依据之一。正常情况下，肾上腺分泌的雄激素和性腺分泌的性类固醇促进儿童生长发育中正常阴、腋毛的生长，肾上腺产生过量的雄激素确实可加速真性青春期的发动。妇女体内的雄激素主要由肾上腺分泌，而在维持妇女性欲方面起着重要作用。肾上腺分泌的盐皮质激素在水液代谢上发挥着作用，从而在肾主水中扮演着角色等。种种理由表明，中医肾包括了生殖系统、肾上腺，且相互之间还存在着密切的生理、病理联系。 6、结语 本文根据对中医文献记载分析和应用现代人体解剖学比较，证明人体泌尿系统的肾是中医肾的形体结构主体，与人体肾在结构或功能相近相关的生殖性与肾上腺亦被古代中医纳入肾脏的范畴中，这可从肾主水、藏精等肾的主要生理功能上找到依据，从现代对肾阳虚、肾阴虚的实验研究，从现代对补肾中药作用的实验研究及临床观察中得到证明。将中医肾的实体研究清楚，将有利于中医脏腑学说的发展，便于实验研究的开展，促进在中医肾的生理、病理及其病变的诊治中，借鉴现代科学知识和技术成果，对补肾中药作用器官及机理的研究，对补肾中药的开发与创新。 |
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