温病学派对阳明蓄血证的辨治在张仲景基础上有所发挥。吴又可在《温疫论·蓄血》中指出“胃实失下, 至夜发热者,热留血分。更加失下, 必致瘀血冶, 认为胃实失下, 胃热移于下焦血分可致蓄血证。
这与《伤寒论》第257条“假令已下,脉数不解, 消谷善饥, 至六七日不大便者, 有瘀血冶的观点吻合。且吴又可明确指出此时热型为“至夜发热冶, 符合瘀血发热的特点。
此外, 不同于仲景使用抵当汤, 吴又可创桃仁承气汤治疗本证。张仲景使用桃核承气汤, 方中大黄酒洗, 有辛散之性, 合芒硝泄热通瘀, 合桃仁活血祛瘀; 桂枝辛温可达表, 尚可制约寒药, 并伍芒硝辛咸除气血瘀滞; 甘草合桂枝固中气, 且甘能缓急, 防止峻下。
而桃仁承气汤在桃核承气汤基础上去桂枝、甘草, 加入当归、赤芍和牡丹皮而成。去桂枝以防温热动血, 去甘草以防甘缓药力; 另加赤芍、牡丹皮助清热凉血; 加当归活血养血, 无耗血动血之弊; 加强凉血活血的力量, 病证以服汤后热除为愈。
他还指出“若桃仁力不所及,宜抵当汤冶, 肯定了对蓄血重证的治疗仍应使用抵当汤。服药后“大势已去, 亡血过多, 余焰尚存者, 宜犀角地黄汤调之冶, 指出出血过多, 热未尽除者, 可用犀角地黄汤清热凉血除瘀。
吴鞠通在吴又可桃仁承气汤的基础上通过调整用量来加强清热泻下之力, 可见温病学派对蓄血证的治疗以泄热凉血化瘀为主, 且重视养血扶正。
两者处方虽有不同, 但立方原则却有相似之处。在瘀热关系上, 寒温两派均认为热为本, 瘀为标, 当急下存阴。在泄热逐瘀方中, 两者均选用温性药以助行瘀, 仲景选择桂枝合甘草通阳化气, 温阳可行血, 气行则血行, 全方用药以辛咸为主; 温病学派选用当归活血, 其化瘀之功较桂枝更强更为直接, 尚加入赤芍、牡丹皮以助清热凉血,用药以苦辛咸寒为主。
两方选药和配伍均有精妙之处, 各有特色, 并无优劣之分, 临床治疗热重于瘀之蓄血证时可结合患者病势酌情选用桃核承气汤或桃仁承气汤。
蓄血证是临床上的危重证候, 当准确辨治。综上论述可知, 其病机总为瘀热互结, 不仅可见于外感时病, 亦可见于内伤杂病。其辨证当在宗仲景六经辨证体系的基础上, 以温病学派三焦辨证和卫气营血辨证为补充。
蓄血证的治疗应综合分析归纳各家之言并于临床仔细分辨体会, 结合患者病情灵活参考寒温二派的思路, 合理选择治疗原则和方药, 方可提高理论水平和临床应用水平, 提高蓄血证辨治的准确性和有效性。
