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1病例介绍 王xx，女，42岁，1977年8月15日就诊。患者于2月前右胁胀痛并逐渐加重，伴有头昏重，影响食欲，呼吸不利，间或干呕，3周前住入xx医学院附属医院外科病房。根据患者长期有与畜兽(狗)密切接触史，又有喜食畜兽(狗)肉类史，结合超声波、同位素肝扫描等检查，排除细菌性、阿米巴性肝囊肿及肝癌等病，诊断为“肝囊肿(包虫病)”。经西药治疗无明显效果，建议手术切除，患者因不愿手术，乃来我院中医科治疗。 患者面色黄困虚浮，精神疲倦，头昏重如 裹，右胁胀痛，痛处不移，按之和深呼吸均加重，口干苦，渴而不欲饮，纳差，食后脘胀，泛泛欲呕，小溲色黄量少，大便先干后溏，日行一次，舌苔微腻，舌质淡，舌体略胖，脉濡小弦。心肺正常，腹部平软，肝肋下2. 5厘米，质中等，有轻度按痛，表面似有圆形包块，脾未触及，无腹水征。血白细胞4200/立方毫米，中性77%，嗜酸性21%，大单核2%，肝功能麝香草酚浊度试验正常，硫酸锌浊度18单位，谷丙转氨酶正常，胎甲球试验阴性。超声波检查示肝上界在右锁骨中线第6肋间，肋下3厘米，剑突下6厘米，右上腹于肝区可见多个大小不等液平，提示为肝囊肿可能性较大。同位素肝扫描示肝脏增大，肝右叶上部可见互相融合、大小不等的放射性缺损区，最大者直径4厘米，呈圆形，提示为肝右叶上部占位性病变，以肝囊肿可能性较大。此乃肝失疏泄之能，气机失于调畅，脾虚运化不健，水湿停而内聚。治宜疏泄肝气，运湿泄浊。处方: 醋柴胡、枳壳、炒黄芩、陈皮、元胡、桃仁、赤芍各6克，茯苓、车前子、茵陈、薏仁各10克，红藤、金钱草各15克，甘草3克，日一剂，水煎，分二次服。 9月8日二诊: 守前方之意增损，服17剂后，小溲色黄转淡，头昏重和胁痛明显减轻，腻苔已退，呈薄苔。乃湿邪渐化，肝气渐疏之 象，再宗前意，稍参活血畅络养肝之品。原方去红藤、炒黄芩，加当归、制乳香、没药各10克，白芍、川楝子各6克，日一剂。 11月29日三诊，守前法出入，间断服药58剂，右胁部已无所苦，尚遗纳少乏力未复。超声波复查示肝上界在右锁骨中线第6肋 间，肋下刚及，剑突下5厘米，肝区右锁骨中线外第6肋间仅见一2厘米液平。同位素肝扫描复查示肝脏仍增大，于肝右叶外上方有一圆弧形放射性稀疏区，边缘规则。提示为肝右叶前上方占位性病变，以肝囊肿可能性大，苔薄，脉濡小弦。肝之疏泄功能虽复，但脾胃功能不足，湿邪亦未祛尽，拟方侧重健脾和中、化湿助运。处方: 太子参、白术、茯苓、薏仁、扁豆、当归、白芍、山查、神曲、生熟谷芽各10克，陈皮6克，蔻仁、甘草各3克。 上方间日服一剂，治疗7个月后，面色红润，食欲、二便如常，精神转佳，无不适症 状。1978年8月19日第三次作同位素肝扫描复查，见放射性分布均匀，肝右叶外上方放射性稀疏区消失，未见其他异常; 超声波探查也未见异常。原血中嗜酸性粒细胞增多已降至正常，肝功能也恢复正常，病告痊愈。复经随访4年，疗效巩固。1982年6月作X线腹部前后位摄片，见肝右叶处可见一5x4.5厘米密度增高之弧形钙化阴影，符合肝囊肿(包虫病)之诊断。 2讨论与体会 “肝囊肿(包虫病)”为现代医学病名，祖国医学尚未见有专题记载。本病患者之病机，虽主 病在肝，但受病在脾，其治疗以疏肝气、健脾气、化水饮为主。初诊时患者苦于胁痛，貌似肝气郁滞，湿浊内蕴之症，但观其气郁无攻窜之势，水饮无泛溢之征，乃肝气疏泄失司、升发不及之象，故投以“四逆散”以疏肝缓痛，“茵陈五苓散”以化湿健运，虑其湿郁化热，故佐以红藤、炒黄芩。本方虽着眼于标实之痛，主疏主化，然含有白术、白芍、薏仁、茯苓等健脾之品，实寓有“知肝传脾，当先实脾”之意。二诊时，患者头昏重和胁痛明显好转，腻苔已退，是疏泄渐展，湿浊松动之象，然思及肝乃体阴用阳之脏，肝气得疏，当赖肝血之濡养，故方中加当归、白芍以养肝和血，再参以乳香、没药以活血畅络，以冀其囊肿得消。鉴于病症已无化热成痈之势，故去红藤、炒黄芩，进58剂后症情更有好转，超声波检查示肝区液平缩小，同位素肝扫描示囊肿已成单一囊腔。由于囊肿还未消尽，考虑水饮停聚不化系由土卑湿留所致，故改方转从脾胃论治，选用“五味异功散”，方中“四君子汤”健脾助运，陈皮理气，助健脾化湿之力，另加薏仁、扁豆、蔻仁祛湿化饮，鉴于囊为有形之体，既不需用攻坚，则当投以和血之品，故加当归、白芍。本例始终宗健脾化湿、疏肝理气为治，幸病者持之以恒，坚持服药7个月，卒获全功。 |
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