|
原创 赵盼盼 研究生随诊笔记 2018-12-10 病例摘要 席某，女，34岁，已婚，于2018年8月1日到王祖龙教授门诊就诊。 主诉：尿频、尿急、尿灼痛1个月。 现病史：患者1月前无明显诱因出现尿频、尿急伴尿灼痛，在某医院诊为尿道炎，住院静滴“头孢曲松钠”及“左克”类消炎药10天，尿常规恢复正常，尿频、尿急症状稍减轻，尿灼痛仍明显。月经规律，13，LMP：2018.07.10，5天干净，量正常，色鲜红，痛经（—），经行无特殊不适。平素白带正常。尿频、尿急、尿灼痛，口渴欲饮，心情烦躁，纳食一般，睡眠尚可，大便不成形。舌质红，苔薄黄，脉数。 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病及传染病等病史。 婚育史：适龄结婚，爱人体健。G1P1（2010年9月顺娩一男活婴）。 图片 实验室检查 尿常规：细菌计数1440.3ul↑,余指标正常。 支原体：（-） 衣原体：（-） 淋球菌：（-） 图片 初步诊断 中医诊断：淋证（热淋） 西医诊断：尿路感染 图片 首次治疗方案 图片 ①八正散加减： 瞿麦30g，萹蓄15g，通草 6g， 滑石30g（包煎），生甘草30g， 天花粉30g，车前子20g（包煎）， 炒山药30g，栀子10g， 王不留行30g （共7剂，日1剂，水煎服） ②嘱患者放松心情，适量饮水，尽量穿透气棉质衣裤。 图片 诊疗经过 二 诊 2018.8.8 患者诉服药期间无不适，尿灼痛减轻，口渴缓解，尿频、尿急症状较前缓解不明显，LMP: 2018.08.08，今为月经第1天，量少，色暗红，无血块及痛经等不适。纳食一般，睡眠不佳，精神紧张，二便正常。查舌边尖红，苔黄稍腻，脉滑数。 二诊处方 图片 黄连温胆汤加减 枳实12g，竹茹15g，陈皮15g， 半夏10g，黄连 6g，茯苓30g， 炙甘草6g，柴胡12g，黄芩10g， 党参20g，鸡血藤30g，红花15g， 生姜10g，大枣15g （共5剂，日1剂，水煎服） 图片 三 诊 2018.8.14 患者诉服药期间无不适，尿灼痛感明显减轻，尿频、尿急基本消失，心情愉悦。LMP: 2018.08.08，5天干净，量正常，色暗红。偶感神疲乏力，余无不适，纳眠可，二便调。舌淡红，苔腻微黄，脉数。 三诊处方 图片 黄芪甘草汤合半夏泻心汤加减 黄芪30g，甘草20g，党参15g， 半夏10g，黄连 6g，茯苓30g， 黄芩12g，干姜10g，大枣20g 仙鹤草30g，怀牛膝30g， （共7剂，日1剂，水煎服） 两周后患者仍未复诊，电话随访，尿频、尿急、尿灼痛等症状已完全消失。嘱注意休息，勿食辛辣刺激食物，多喝白开水。 病例分析 图片 本病例临床特点 ①患者女性，尿频、尿急、尿灼痛1个月； ②应用抗菌药10天，症状未见明显改善； ③尿常规细菌计数稍高，余未见明显异常； ④舌质红，苔薄黄，脉数。 诊断思考线索 淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急隐痛为主证的病症。据患者的症状，本病属于淋证，据其症状及舌脉，诊断为热淋。 本病中医方面首先需要和癃闭鉴别。淋证和癃闭均有小便量少，排尿困难的症状，其最主要的区别在于每日的排尿量。淋证每日排尿总量多正常，癃闭排尿量减少甚则无尿。《医学心悟》：“淋则便数而茎痛，癃闭则小便点滴而难出。”故二者不难鉴别。 其次六种淋证（热淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋）间需要鉴别，六淋均以主要症状命名，较易区分。西医方面，据患者的病史、症状及辅助检查结果，可知本病属于西医学的慢性尿路感染。 病例启示 图片 热淋主要是由于湿热蕴结下焦，膀胱气化失司所致，故对于热淋的治疗应当清热利湿通淋。方选八正散加减以清热泻火，利水通淋。 方中去大黄，加天花粉，清热泻火、生津止渴；患者病已月余，久病多瘀，且月信将至，用王不留行，取其利尿通淋的同时能活血通经；清热药大多性寒，且患者大便不成形，加炒山药健脾止泻。 7剂后患者除尿频尿急外，余症状均有改善，但心情紧张、焦虑，并且月经已至，患者此时体内湿热较重，应用黄连温胆汤合小柴胡汤加减。 黄连温胆汤清热除烦、去燥化痰；小柴胡汤和解少阳枢机，调节肝经气血利于月经降泄。月经量少，加鸡血藤和红花，补血活血通经。 三诊时诸证明显改善，月经干净，偶感神疲乏力，方选黄芪甘草汤合半夏泻心汤加减。 黄芪甘草汤出自王清任《医林改错》：“黄芪甘草汤治老年人溺尿，玉茎痛如刀割，不论年月深久，立效。”该方具有大补元气、清热解毒、和中止痛之效。半夏泻心汤出自张仲景的《伤寒论》，能辛开苦降、寒热平调、消痞散结，为调和肝脾的经典方。患者神疲乏力，故加仙鹤草与方中大枣同用，取其补虚之功，此二者也为王师常用男科经典药对。 纵观整个治疗过程可知，患者初诊时病已月余，心情焦虑、急躁，“急则治其标”故而选用具有清热泻火通淋功效的八正散随症加减。二诊时不适症状减轻，但湿热征象仍存在，且适逢经期，在治疗女性患者时要注意顾护月经，故用黄连温胆汤合小柴胡汤加减，清热除烦、和解少阳。三诊时疾病几近痊愈，清热利湿药多用伤阴，需遵循“中病即止”的原则，应用黄芪甘草汤补虚、解毒、止痛。清热利湿药伤脾胃，“脾胃为后天之本、气血生化之源”，脾胃功能强健，利于疾病的恢复。半夏泻心汤能调和肝脾、胃肠，促进脏腑功能的恢复。因此在治疗疾病时，要牢牢把握“急则治其标，缓则治其本”的原则 |
|
|
