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— 附 5 6 例 临 床 资料 分 析 中 国 中 医 研 究 院 广安 门 医 院 皮 肤科 未 毅 庄 国 康 许 锐 系 统 性 红 斑 狼 疮 是 危 害 人 体 健 康较 为 严 重 的 全身 性疾病 , 我 科 19 7 7 年 8 月 ~ 19 5 5 年 1 0 月共 收 治 1 0 8 例 。 现 就 其 中 治疗前后 资 料 完整 、 连 续 治疗 1 个 月以 上 的 5 6 例 作 一 简 要分 析 , 并 对 中 医 中 药 治 疗问题 提 出 我 们的认识 。 临 床 资 朴 一 、 一般资料 本 组 5 6 例中 , 女 4 8 例 , 男 8 例 ; 年 龄最 小 1 4 岁 , 最大 4 9 岁 , 其中 1 5 ~ 4 0 岁 5 0 例 , 占 8 9 . 3 % , 病程 最短 为 1 个 月 , 最 长 2 0 年 , 乎 均 病 程 3 . 7 年 , 病 程在 5 年 以 内 者 4 3 例 , 占 7 6 . 8 % 。 二 、 临 床 表 现 各型 皮 疹 4 7 例 ( 8 3 . 9 % ) , 其 中 媒 形 红 斑 3 3 例 , 冻 疮 样 皮疹 2 例 , 盘 状损 害 ( 包 括 播 散 型 损害 ) 1 2 例 。 发热 4 3 例 ( 7 6 . 8 % ) , 关 节痛 5 1 例 ( 9 1 . 1 % ) , 口 腔 粘 膜 损害 1 4 例 ( 2 5 % ) , 脱 发 3 4 例 ( 6 0 . 7 % ) , 雷 诺 氏 现象 1 3 例 ( 2 3 . 2 % ) , 光 教 感 1 9 例 ( 33 . 9 % ) , 掌 礁 红斑 1 2 例 ( 2 1 . 4 % ) , 甲周 及 甲床 红斑 18 例 ( 3 2 . 1 % ) , 皮 肤 紫 盛 7 例( 1 2 . 5 % ) 。 心 胜受累 1 9 例 ( 3 3 . 9 % ) , 其 中 心包积液 2 例 。 临 床 大 都 有不 同程度 的 心 悸 、 胸 闷 等不 适 , 心 前 区 n l 级 以 上收 缩 期 杂 音 3 例 。 心 电 图检 查 示 窦 性 心 律 不 齐 1 例 , 偶 发早 搏 2 例 , 窦性 心动过速 5 例 , 窦性 心动 过缓 3 例 , I 。 房 室 传 导 阻滞 1 例 , 心电轴右 偏 、 T 波 改 变 1 例 。 肾胜受累 33 例 ( 5 8 . 9 % ) , 其中肾病综 合 征 4 例 , 住院期 间 因 肾 功 能 衰 竭死亡 1 例 。 持 续 性 蛋 白 尿 ( + ~ + + ) 1 8 例 , 尿 蛋 白 ( 。 +) 以 上 n 例 , 镜 下血 尿 1 4 例 , 管 型尿 7 例 。 2 4 小 时 尿 蛋 白 定 量 检测 1 3 例中 , > 0 . 5 克 n 例 , 最 高 达 1 3 克 。 尿 素氮检 测 4 3 例 中 , > 1 5 毫 克% 1 7 例 , 最高达 6 5 . 3 毫克 % 。 5 例 经 肾 图证 实 有 不 同程 度 的 肾功 能 损害 。 肝脏 受 累 3 4 例 ( 6 0 . 7 % ) , 其中 肝 脏肿大 可触 及 n 例 , 伴 脾 肿 大 2 例 , 腹 水 3 例 。 T T T > 6 单 位 3 2 例 , 最高 达 2 4 单位 , G P T > 13 0 单 位 2 0 例 , 最高达 3 8 3 单 位 。 B 型 超声 检 查 2 例 , 均为 肝 脏 弥 漫 性 损害 。 肺及 胸膜 受累 7 例 ( 1 2 . 5 % ) , 其 中 胸 膜炎 伴 胸腔积液 1 例 , 胸 膜肥 厚 、 粘连 2 例 。 2 例 出现咳 嗽 、 气 促 、 发 热 等 症 状 , X 线 显示为 间 质性肺 炎改 变 。 其 余 数例 X 线 检 查显 示 不 同程 度 的 肺 纹 理 增 重 或 弥 漫 性 网 状损 害 。 部分 病 人 出 现头 痛 、 头 晕 、 嗜 睡 以 及手 颇 、 自汗 、 烦 热 等 植物 神 经 功 能 紊 乱 现象 。 5 例 患 者 脑 电 图 检 查 结 果 分 别 为低波 幅 、 单 发 尖 慢 波 放 电 无 定位及 轻 度 局 限 性 不对 称 波型 。 本 组病 人治 疗过 程 中 发 生 股骨头无 菌性 坏 死 1 例 , 口 腔 白 色念 珠 菌 感染 2 例 , 带状疤疹 6 例 ( 其 中 2 例 出 现 第 2 次 重 复 感 染 ) 。 三 、 实 验 室 检查 血 红蛋 白< 1 0 克 % 者 1 3 / 5 1 例 ( 分子为阳 性 例数 , 分 母 为 受检 例数 , 下 同 ) , 白细 胞 < 40 0 0 /毫 米 3 者 5 / 5 3 例 , 血小 板 < 1 0 万 / 毫 米 3 者 1 3 / 5 0 例 , 血 沉 > 2 0 毫 米 (最 高 达 1 3 9 毫 米 ) / 第 1 小 时者 4 。 / 5 6 例 , 红 斑狼 疮 细胞 阳 性 者 2 3 / 5 1 例 , 抗 核抗体 阳 性 者 4 6 / 5 1 例 ( 滴 度 在 1 : 16 0 以 上者 7 例 , 最 高 达 1 : 1 2 8 0 ) , 抗 D N A 抗 体阳 性 者 8 / 1 3 例 , C 3 补 体 < 7 2 毫 克% 者 3 6 / 4 8 例 , 抗 链 球菌溶 血 素 “ O ” 试验 > 4 0 0 单 位者 6 / 2 5 例 , 类风湿因 子 阳 性 者 7 / 5 0 例 , 血 浆 蛋 白 白蛋白 与球 蛋白 比 例 倒置者 8 / 2 4 例 , 丫 - 球 蛋白 > 2 1 % 者 2 6 / 5 2 例 。 测定 免 疫 球 蛋 白4 1 例 , 结 果 I g G (正常 值 1 07 . 5 5士 2 . 0 4 ) 增高 3 3 例 , I g A ( 正常 值 113 . 4 6 士 2 . 4 0 ) 增 高 2 7 例 , I g M ( 正 常值 1 3 5 . 9 0 士 1 1 . 1 1 ) 增高 2 1 例 。 狼 疮 带 试验 1 4 例 , 皮 损处活 检标本 均 为 阳 性 , 遮 光 部位 正 常 皮肤 活检 标本 1 0 例阳性 。 1 0 例病人 测 定 总 T 淋 巴 细 胞 数及活 性 T 淋 巴 细胞 数 , 总 T 淋 巴 细胞数 5 0 % 以 下 8 例 , 活性 T 淋 巴 细 胞 数 2 0 % 以 下 4 例 。 , 驴 . 治 疗 方 法和 结 果 一 、 中 医 辨 证 分 型 1 . 热 毒 炽 盛 型 ( 1 4 例 , 占 2 5 % ) : 证 见 高 热或壮 热 , 颜 面 红赤 , 皮 疹 掀 红 , 关 节 疼痛 , 烦 躁 口 揭 , 甚 则 神 昏诡语 , 手 足 抽搐 , 大 便秘 结 , 小 便 短赤 , 热 迫血行 可 见 皮 下 紫 斑 。 舌 红 苔黄 腻 , 或见 黄 燥起芒刺 , 脉洪数或 弦 数 。 治 以 清 营 解毒 , 凉血护 阴 。 处方 : 水 牛 角 粉 6 克 (冲 ) , 生 地 3 0 克 , 丹 皮 1 0 克 , 元 参 1 0 克 , 知 母 1 0 克 , 生 石膏 3 0 克 , 尾 连 1 0 克 , 淡竹 叶 1 0 克 , 银花 1 0 克 , 连翘 1 0 克 , 大青 叶 1 0 克 。 2 . 阴 虚 内 热型 ( n 例 , 占 1 9 . 6 % ) : 证 见 持 续 低 热或午后潮热 , 手 足 心 热 , 皮疹黯 红 , 心烦 不 寐 , 口 干舌 燥 , 自汗 盗 汗 , 乏 力 懒言 , 关 节 痰 痛 。 舌 红苔净 , 脉 细数 。 治 以 养阴 清 热 。 处 方 : 生 地 3 0 克 , 元参 1 0 克 , 夭 麦 冬 各 10 克 , 玉 竹 10 克 , 石 解 10 克 , 黄 精 10 克 , 青 篙 1 0 克 , 地骨皮 1 0 克 , 胡 黄 连 1 0 克 , 银 柴 胡 1 0 克 , 丹 皮 1 0 克 。 3 . 肝肾 阴 虚 型 ( 1 9 例 , 占 3 3 . 9 % ) : 证见 皮 疹黯褐 , 五心烦 热 , 腰膝瘦 软 , 头 晕 目眩 , 口 燥 咽 干 , 女 性 常见 月 经不调 。 舌红 无 苔或 镜 面舌 , 脉细 数 。 治 以 滋补 肝肾 。 处 方 : 女 贞 子 1 0 克 , 拘 祀 子 1 0 克 , 冤 丝 子 1 0 克 , 覆 盆 子 1 0 克 , 五 味 子 1 0 克 , 旱莲草 1 0 克 , 生 熟 地 各 1 2 克 , 山 药 1 0 克 , 山 英 肉 1 0 克 , 泽泻 1 0 克 , 获答 1 0 克 , 丹皮 1 0 克 , 早 莲 草 1 0 克 , 续 断 1 0 克 。 4 . 脾肾 阳虚型 ( 4 例 , 占 7 . 1 % ) : 证 见面 色既 白 , 面 目四 肢浮 肿 , 心 腹 胀 满 , 手足 不温 , 气短 懒言 , 小 便 不 利 , 大 便塘 薄 。 舌 淡 苔 白 润 , 脉沉细 或 细 弱 。 治 以 温补脾 肾 , 通 阳 利水 。 处 方 : 猪 芬 1 2 克 , 获 芬 1 0 克 , 泽 泻 1 0 克 , 炒白 术 1 0 克 , 嫩 桂 枝 1 0 克 , 仙 茅 1 2 克 , 仙灵 脾 1 0 克 , 黄 茂 z Q 克 , 冬瓜 皮 1 5 克 , 茅 根 6 0 克 。 5 . 肝郁 气 滞 型 ( 5 例 , 占 8 . 9 % ) : 证 见 皮 疹黯褐 , 胸胁 胀 痛 , 胸 闷 不 舒 , 腹 部胀满 或 见 痞块 , 纳 食 不 香 , 口 苦善 呕 , 大 便稀 薄 , 月经 不 调 。 舌 红苔 白 或 舌 暗有癖斑 苔 薄 布 , 脉 弦 数 。 治 以疏 肝 理 气 。 处方 : 柴 胡 1 0 克 , 川 棣子 1 0 克 , 炒 积 壳 1 0 克 , 陈 皮 1 0 克 , 法 半夏 1 0 克 , 片姜 黄 1 0 克 , 黄 琴 1 0 克 , 生 姜 6 克 , 生甘 草 1 0 克 , 大 枣七 枚 , 香 附 1 0 克 , 郁金 1 0 克 。 6 . 心 脾 两虚 型 ( 1 例 , 占 1 . 8 % ) : 证 见 皮 疹淡红或 黯 红 , 偶有低热 , 心 悸 征 忡 , 失 眠 多 梦 , 头晕 目眩 , 倦 怠 乏 力 , 自 汗 盗 汗 , 纳 少 便 澹 , 女 性月经不调 。 舌淡 省 薄 , 脉 细 弱 。 治 以 补 益 心脾 。 处方 : 熟 地 1 0 克 , 炒 白 术 1 0 克 , 炙黄 茂 1 0 克 , 获芬 1 0 克 , 太 子 参 1 0 克 , 龙眼 肉 1 0 克 , 远志 1 0 克 , 木 香 6 克 , 生 甘 草 10 克 , 酸 枣仁 1 0 克 , 当 归 1 0 克 。 7 . 风 湿 热 痹 ( 2 例 , 占 3 . 7 % ) : 证 见 关 节 疼 痛 , 游走不定 , 可波 及 多 个肢 体 及关 节 , 局 部 灼 热 红肿 , 屈 伸 不 利 。 常伴发热 、 口 渴 烦 躁 等 证 。 舌红 苔 黄 腻 , 脉 滑数 。 治 以 清热 祛 风 , 利 湿 通 络 。 处 方 : 秦芜 1 0 克 , 羌 活 1 0 克 , 防 风 1 0 克 , 威 灵 仙 1 0 克 , 鸡血藤 1 5 克 , 牛 膝 1 0 克 , 丝 瓜 络 1 0 克 , 知 母 1 0 克 , 生 石 膏 3 0 克 , 当归 1 0 克 。 本组病 例 来院前 大 都 接 受过 皮 质类 固 醉激 素 治疗 。 在 我 院 治疗 期 间 , 9 例单 纯 使 用 中药 , 4 7 例 配 合适 当剂 量激 素 , 强 的松 日 剂 量 < 1 5 毫 克 者 8 例 , 1 +5 ~ 3 0 毫 克 者 1 7 例 , 3 +0 ~ 6 0 毫 克者 2 2 例 , 部 分病 人 同 时给 予 消 炎 痛 、 环磷 酞胺 、 氯哇 、 左 旋咪哇 、 胸 腺肤 、 转 移 因 子 及 昆 明 山 海 棠 等 。 二 、 疗 效 观 察 1 . 治 疗结 果 : 本 组 病 例的疗 效 标 准 制 定 如下 : ( 1 ) 缓解 : 症 状 体 征 及 实验室 检 查 基 本 恢 复 正 常 , 恢复 工 作 或 正 常活 动 者 。 ( 幻 显 效 : 症状 体征 及 实验 室检 查显 著 改 善 , 恢 复 一般活 动 者 。 ( 3 ) 进步 : 症 状 体 征及 实 验室 检 查 有 所 改 善 者 。 ( 4 ) 无 效 : 症 状 体 征有所 改 善 , 实 验 室 检 查 改 变 不 明 显 或 加 重者 ; 或治疗期间 死亡 者 。 按 以 上 疗 效 标 准 统 计 , 本组 病 例缓 解 1 9 例 ( 33 . 9 % ) , 显 效 1 5 例( 2 6 . 8 % ) , 进步 10 例 ( 1 7 . 9 % ) , 无效 12 例 ( 2 2 . ` % ) 。 无效 病 例 中 有 1 例 死亡 。 总 有 效 率 7 8 . 6 % 。 其 中单 纯 中 药治 疗有 效 率 为 5 5 . 6 % , 中 药 加激 素 治 疗有 效 率为 8 2 . 9 % 。 各 辨 证分 型 间 疗 效无明 显 差 异 ( 表 1 、 2 ) 。 中 医 杂 志 3 . 实 验室 指 标变 化情 况 : 根 据有 治 疗 前后 检查 记 录 者 的统 计 , 治疗 后 检 查 指 标 由异 常 恢 复 正 常者 , 血 红蛋 白 < 1 0 克 % 者 7 / 1 0 例 ( 分 子 为治疗后 恢复 正 常例数 , 分 母 为 治疗 前 异常 例 数 , 下 同 ) , 白细胞 < 4 0 0 0 / 毫 米 ” 者 3 / 4 例 , 血 小板 < 1 0 万 / 毫 米 3 者 6 1 / 3 例 , 血 沉 > 2 0 毫 米 / 第 1 小 时 者 1 7 / 3 0 例 , 红斑 狼疮细 胞 14 / 2 2 例 ( 阴 转 率 为 6 3 . 6 % ) , 抗 核 抗体 7 / 3 8 例 ( 阴 转率 为 1 8 . 4 % ) , C 3 补 体 < 7 2 毫 克 % 者 4 / 2 3 例 , 护 一 球 蛋 白> 2 1 % 者 7 / 2 0 例 , 血 浆 蛋 白白 蛋 白球蛋 白比 例倒置 者 2 3 / 例 , T T T > 6 单 位 者 6 / 2 0 例 , G P T > 2 3 0 单位 者 12 八 6 例 , 尿 素 氮 > 1 5 毫 克 % 者 3 / 1 1 例 , 尿 蛋 白 ( 十 ) 以 上 者 2 / 2 4 例 (阴 转 率 8 . 3 % ) 。 讨 论 农 1 不 同辨 证分 型的治 疗 效 果 总例数 数 热 毒 阴 虚 肝 肾 脾 肾 心 脾 肝 郁 炽 盛 内 热 l 刃 虚 阳 上 两 虚 气 扮 一 一 一 I } } }l ! l l l ! ! ! 一 一 l l l 一 一 1 1 19 9 9 6 6 6 3 3 3 7 7 7 . . . . . . . . . 目 . . . . , ` ` 0 0 0 2 2 2 1 1 1 5 5 5 2 2 2 5 5 5 5 5 5 l l l 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 4 4 4 1 1 1 3 3 3 2 2 2 O O O 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 4 1 1 1 1 1 1 2 2 2 表 2 不 同汀 冲 犷 措 施 的 治疗 效 果 疗 效 { … 单 , “ { - 竺 竺 竺竺生 竺 竺 一 l 总 例数 ! { . 。 。 , . * 、 1 、 、 ` 、 、 { , 。 、 . 、 、 } l } J , ` f J 丁 仪 ` } 〕 义 「 I U 仅 、 l 几U绍 不]丫 下洁 ` } } 中 药 ! ( ` 5 以 F ) 1 ( > 15 、 3 0 ) } ( > 3 0 、 6 0 , } ` ” { 3 { ` { 7 } } ’ 5 } “ { ` } “ } 1 10 } “ } ’ } ” } } _ 1 2 } 少 _ { 乡 _ { 2 } 生 解 效 步 效 经 显 进 无 2 . 临 床 体征 改 善 情 况 : 治 疗前发热 4 3 例 、 紫 瘫 7 例 、 胸水 1 例 , 治疗 后均 消退 ; 雷诺 氏 现 象 1 3 例 , 治 疗后 均 获 减 轻 ; 关 节 痛 5 1 例 , 治 疗后 消 退 3 2 例 , 减 轻 1 2 例 , 有 效 率 为 8 6 . 3 % ; 各 型 皮 疹 4 7 例 , 治疗 后 消 退 2 7 例 , 减 轻 1 1 例 , 有 效 率 为 8 0 . 9 % ; 口 腔 粘膜损 害 1 4 例 , 治 疗 后 消 退 n 例 , 占 7 8 . 6 % ; 腹 水 3 例 , 治 疗后减轻 1 例 , 消 退 2 例 。 系统 性 红斑 狼疮是 一种 多系统 损害 的 严重 全 身性 疾病 , 皮 质 类 固醇激 素 的 使 用 可 以在一 定程 度上 控 制病 情 的发 展 。 由于 病 程差 异 较 大 , 病 情 的恶 性 演 变 及长期大 量使用 激 素 所造 成 的 一 系列副作 用 , 使临 床 上出现一 些 较 难 解 决 的 治疗矛盾 。 我们 的 临 床观 察 证 实 , 运用 中 医 中 药 , 根 据患 者 的 不同 临 床 表 现 辨 证施 治 , 从 整 体出 发 , 调整 人 体 的 内部 平 衡 , 相对 地减 少 激 素 的用 量 , 仍可获 得 较好 的疗 效 , 临 床 总 有 效 率 为 7 8 . 6 % 。 从 治疗情 况 来看 , 当 系 统性 红斑 狼疮 出 现 某 些 危 重症 状时 , 单 纯 中药 治疗 效 果不 甚 理 想 , 而 在适 量 激索 及 其 他西 药的配 合下 方 可奏 效 。 病 情 稳 定后 则 以 中 药为主 , 递 减西 药 用 量 , 在 激 素 减 量 过 程 中 及停 用 激 素 后 , 坚 持 中 医 中 药 调治 , 可 以有效 地 稳 定症状 , 延长缓 解 期 。 本 病 症状 错 杂 , 累 及脏 腑较多 , 临 床 各家 对 辨 证 分 型 有 不 同 的 见 解 , 我们认 为该 病 多属 “ 虚 劳 ” 之证 , 以 “ 热炽 ” 、 “ 阴伤 ” 为最重 要的 病 机 。 如 : 烈 日 曝 晒 , 感受热 毒 之邪 与体内 阴虚 火 旺 之 内 热相搏 , 即 可出现 热 毒 炽 盛症 状 。 热 毒 播 灼 , 伤 津 劫液 , 重 则 内 迫 营 血 , 故 治 当 清 营 解毒 、 凉血 护阴救 急 ; 热邪不 尽 , 阴 津耗 伤 , 造 成 阴 虚 、 内 热 并 存 , 治疗 又 当 养 阴 兼 泄 热 ; 病久耗 竭 阴 精 , 便 当滋 补 肝 肾 , 以 挽颓 势 。 以 上 3 种类 型的 出现率共 占本 组的 7 8 . 5 % , 相互 之间 有 着 密 切 的 因 果联 系 。 此 外 , 由 于 阴 津 耗 伤 , 也可出 现心脾 两虚 的 表现 , 阴亏 则肝 木 失 荣 , 也常 导致 肝 郁 肝 燥 之症 ; 精 亏则 元 气衰 惫 , 脾虚不化 , 而 成水湿 内 漪 ; 若 热郁 血 络 , 还可 出现类 似 热痹 的 表现 。 临 床 应 注 重 辨 证 施 治 , 对 提高疗 效 至 关重 要 。 此 外 , 对疾病 发 展不 同 阶段 所 出 现 的 其 他 变 化 , 也应 遵 辨 证施 治 的原 则 进 行 处 理 。 如一 脾 肾 阳虚 型 病 人出 现 痰 盛 、 胸闷 、 气促 、 伴 稀 便带 血 、 小便 不利 、 呢 逆 不 止 、 腹 胀满 痛 , 辨 证 当 属 支饮 , 给 予 小 青 龙汤 , 次 日 痰 量明 显减 少 , 6 剂 则痰 喘 缓 解 , 水肿 消 退 , 下 利止 , 小搜调 , 尚 留 明 显 腹 胀 , 随 予 厚 朴 生 姜 半夏 甘 草 人 参汤 , 健 脾宽 中 行 滞 , 4 剂 后腹 胀 基本消 退 。 在 用 药方 面 , 要 辨 明虚 实 慎重下 药 , 本 病 以 先天 察 赋 不 足 , 肾 阴 亏 损 为 本 , 肾 亏 火 旺而 生 内 热 , 虚 火 上炎 , 忌 大 剂 寒 凉 , 宜甘 润养 阴 , 使 虚火得 降 , 阳归 于阴 。 ` 阴 亏 日 久 , 阴 病 及 阳 , 应 一 甘 温 益 气 , 扶阳配阴 , 不 可 过用温 热辛燥 之 剂 , 以 避 免 伤 阴 之 弊 。 |
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