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六、辨证治愈水肿证二例 例一王某，女，20岁。 初诊∶1956年初。 主诉及病史∶全身浮肿反复不愈两年余，西医检查拟诊为"慢性肾炎"。住温州市某医院内科病房，无效。遂转入市第一医院中医科住院，邀陆老会诊。 诊查∶面色白，全身浮肿，尿少形寒，纳谷不香。尿检;蛋白（++）～（+++）。舌淡苔白，脉沉细。 辨证∶脾肾阳虚，水湿内停。 治则∶温阳利水。 处方∶猪茯苓皮各15g大腹皮12g陈皮6g淡附片9g桂枝5g怀牛膝10g车前子15g（包）生姜皮3g泽泻12g炒白术9g 二诊∶上方服10余剂后，肿退至足胫。昨起突然全腹部绞痛，手不可近，腹壁可见到条索状隆起，病者辗转反侧，号叫不绝。四肢冷，呕恶清水。舌淡苔白，脉沉紧。据家属代诉，此现象在某医院已反复发作3次，西医注射杜冷丁止痛后，即全身浮肿，继予双氢克尿塞利尿，肿乃渐退至足胫，旋而又发腹部剧痛，痛止则肿。此乃脾阳式微，中焦寒盛，正邪相搏，因而剧痛，肢冷呕恶;腹壁见条索状物者，肠管痉挛也;迨正气胜则寒邪傍达，故痛止而全身浮肿，正气怯而邪又内结则作痛，此时急宜温脾祛寒，遂予大建中汤。 处方∶蜀椒4.5g干姜3g别直参4.5g饴糖30g（冲） 三诊∶3月29日。药后片刻痛即缓。今晨视之，全身浮肿，皮肤发亮，按之凹陷。于原方加五苓散，3日而浮肿渐退。乃去饴糖，别直参改用潞党参12.5g。旬日后惟足胫尚肿，乃用右归丸前剂，每日1服∶并每日食黄芪粥（黄芪60g、糯米120g，以黄芪煎汤熬粥），逾1月而足肿亦消，食欲增加，面色红润。惟尿检蛋白（+），三个月不肯趋于正常，仍主右归丸方，鹿角胶易用鹿茸，并加补骨脂，1周后，尿检蛋白（—）。出院后每半个月复查小便常规1次，半年均未出现蛋白。体力恢复，次岁结婚，翌年举一男。1963年、1974年先后随访，母子均健壮。 例二林某，男，32岁。 初诊∶1955年夏。 主诉及病史∶患水肿病一年余，西医诊为"慢性肾炎"，来温州市第一医院中医科住院治疗。 诊查∶体壮神佳。全身浮肿，按之没指;腹胀膨满，喘满倚息，尿少便干，口燥不欲饮。苔白滑脉沉。住院期间先后服已椒苈黄丸、疏凿饮子、舟车丸，效果不佳。 辨证∶水气壅结，肺胃不降，脾失运化之权，三焦阻塞不利。 治法∶峻下逐水。 处方∶巴豆7粒，去油，捣和丸如绿豆大，吞服3丸。 二诊∶是夜水泻十余次，量甚多，次晨视之，全身肿消，腹部柔软，惟足胫微浮，人殊疲乏。 处方∶静卧1日，不予投药，糜粥养之。 次日精神转佳，拟胃苓汤与之。3日后起床活动，饮食如常，尿量甚多，改用健脾利水之剂。1个月后给济生肾气丸，每日18g，分两次吞服，每半个月复查小便常规1次，如是半年均在正常值，乃停药。1963年随访，体颇壮健。 【按语】例一之水肿证而见腹痛，张仲景在《金匮要略·辨水气病脉证并治》中已有论述∶"少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。"虽然《金匮》论风水腹痛，有防己黄芪汤加芍药之设，究非温阳祛寒，似非本例所宜。本例之肿痛相互因果、交替出现者，良由中阳衰微、寒邪内盛、阳气不得斡旋，则寒着而腹痛。俟阳气伸展，则水泛肌肤为肿。陆老治拟大建中汤得效者，旨在温脾阳、振中气。而不在治肿。盖斯时以腹痛为主症也。迨痛止而肿，重心又在水矣。故温中阳佐五苓以利水化气;而足肿不消，责在肾阳衰惫，用右归丸温肾壮阳，黄芪粥补中益气，水气得化，足肿乃退;尿蛋白长期不消失，是右归丸生精之力不足，易用鹿茸，加补骨脂，而始见效。此证治始在脾而终在肾，仍不出前人治水之旨，而不囿于水气之成方。于此见中医治病重在辨证，而方剂之用在乎医者之匠心化裁耳。 例二系正水实证，利之罔效，泻之得愈，是遵仲景"病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之"《金匮要略》）之旨。但舟车丸攻之效微，足见其水气壅结之甚。且证情危急，更难为力矣。乘其体尚壮实，故司峻攻。舍巴豆又无他药可当此重任!然巴豆究系毒药峻剂，倘泻不止，将如之何?当服巴豆时曾备冷粥，嘱护理人员严密观察，倘泻之神倦，即以冷粥止泻。幸而未见不良反应。但用巴豆究属权变之计，必须在水气壅结、邪无出路、体壮证实而见腹大胀满其者，才可用之;对于一般的水肿患者，不可滥用，尤其本虚标实者，应属禁用之列。 以上两例水肿，一系虚证，一属实邪。例一虚在中下，脾不健运，肾不化气，治法始终以温阳为主。例二乃水湿壅结于肌肤经隧，三焦阻塞不利，邪盛实甚，虽以巴豆峻泻得效，但究非治水常法，是权变之计耳。且攻后正气亦伤，即投健脾之剂，后以补肾利水而收全功，此乃急则治其标、缓则治本之大法也。 |
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