短暂性脑缺血发作患者，治疗后黑矇发作频繁，原来是……

板桥胡同37号 2021-04-03

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【重温经典】肺癌并发可逆性后部白质脑病综合征

可逆性后部白质脑病综合征（Posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）以双侧枕顶叶对称性血管源性水肿为影像学特征，其临床症状主要表现为头痛、癫痫发作、意识障碍、视力障碍等脑病症状，近年来逐渐被大家所熟知，诊断依赖于影像。其病因很多，最常见的是高血压脑病、先兆子痫或子痫，还有严重的肾脏疾病。而肺癌并发可逆性后部白质脑病综合征报道较少，易误诊为脑转移，大连大学附属新华医院神经内科唐伟主任，带领大家重温经典。

病例介绍

男，76岁，主因发作性头晕，黑矇2周就诊。患者于入院前2周无明显诱因出现发作头晕，黑矇，视物不清，持续3-5分钟可自行缓解，每天发作3-5次。诊断短暂性脑缺血发作（TIA），曾静点药物血栓通，无明显缓解。近2天来，患者黑矇发作频繁，每天发作8-10次。既往有肺癌脑转移病史8个月，曾给予肺、头放射治疗，期间开始服用靶向药物奥希替尼，间断服用三个月。

入院查体：血压130/80mmHg，心率75次/min，神清，双眼视物模糊，无视物双影。双侧瞳孔等大同圆，直径3.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，双侧Babinski征及Chaddock征阴性。肺CT示右肺癌（上叶）（图A），头MRI示双侧枕叶见片状长T1长T2异常信号（图ＢＣＤ），FLAIR像上呈高信号（图Ｅ），弥散不受限（图F）。

诊断：肺癌并发可逆性后部白质脑病综合征。

给予甘露醇、甲强龙治疗3天，症状消失。

图A

图B

图C

图D

图E

图F

图A示：肺CT示右肺癌上叶；图ＢＣＤ示头MRI示双侧枕叶见片状长T1长T2异常信号；图Ｅ示：FLAIR像上双侧枕叶呈高信号，图F示：双侧枕叶弥散不受限。

讨论

1
PRES典型神经影像

PRES的典型神经影像学改变位于脑后部白质。由于白质组织密度较低，它较皮质更易发生水肿。后部脑组织由于相对缺乏交感神经支配，更容易受到血压波动的影响。CT影像多表现为双侧额叶及顶叶后部的皮质下弥漫性水肿，并出现脑沟消失。MRI示累及脑后部（顶枕叶）为主的脑内任何部位。各部位发生概率：枕叶、顶叶98%，额叶68%，下颞叶、枕叶40%，小脑32%，脑干13%，基底节14%，脑深部白质18%，胼胝体压部10%。本患头MRI示双侧枕叶见片状长T1长T2异常信号，FLAIR像上呈高信号，为经典PRES影像，支持PRES诊断。

2
PRES发病机理

PRES为可逆的、脑皮层下、血管源性水肿，机理如下：正常大脑灌注压维持在50-100mmHg之间，通过脑血管压力反应、化学调节和自主神经的调节，脑血流量才能处于稳定的状态。在病理状态下，血压波动过大超过血管自我调节能力，或循环中过度的细胞因子释放导致内皮功能受损，自主神经不足以调节灌注压时，会引起一系列不良后果，导致脑血管通透性改变，这是血管源性脑水肿的病理基础。

PRES病因：常见的有高血压（多为恶性高血压）、妊娠子痫、肾功能不全等，快速进展的高血压超过了脑血流自身调节的上限，从而导致了血流高灌注，导致血脑屏障破坏以及血浆和大分子渗出，致血管源性脑水肿，本患血压正常，不支持此学说。

约有50%的PRES患者既往伴有自身免疫性疾病病史，免疫抑制剂或细胞毒性药物的使用也可能是PRES的触发因素之一。系统性红斑狼疮、药物免疫抑制剂如环孢菌素、他克莫司、西罗莫司；化疗药物如氨甲蝶呤、顺铂、阿糖胞苷、长春新碱、舒尼替尼、贝伐珠单抗；免疫调节剂如利妥昔单抗；脓毒症、低镁血症、低钙血症，以上因素均可导致内皮功能受损，血脑屏障破坏，血管通透性增加，致血管源性脑水肿。

恶性肿瘤是PRES的常见病因。研究发现多种肿瘤均可导致PRES，其中肺癌、卵巢癌、肾癌、胃癌等实体瘤占71%，淋巴瘤、白血病等血液肿瘤占26%，胶质瘤等原发性颅内肿瘤占3%，因此，有学者提出PRES为恶性肿瘤的一种神经表现。肿瘤导致PRES的机制可能为多种细胞因子、细胞毒素、化疗药物等直接损伤血脑屏障，从而引起血管源性水肿。本患有明确肺癌病史，肿瘤多有免疫异常，同时口服靶向药物，可直接损伤血管内皮。患者FLAIR像可见双侧枕叶呈高信号，DWI未见高信号，ADC相无低信号，提示双侧枕叶弥散不受限，符合血管源性脑水肿。

3
PRES临床表现

头痛、癫痫、意识障碍、视力障碍四联征在PRES中最常见。头痛是PRES最常见的临床表现，与脑水肿所致颅内压升高有关，可伴有恶心、呕吐。癫痫发作可为神经系统首发症状，发作形式多样，可以是部分性发作，通常会发展为全身强直-阵挛发作，几乎所有的患者都出现视觉异常（如视力模糊、偏盲、视觉盲区扩大、皮质性失明等）。视觉异常往往提示病变累及大脑后循环供血的枕叶视觉中枢。本患视觉异常，发作性黑矇，3-5分钟缓解，考虑为癫痫发作，与头MRI双侧枕叶影像学改变一致。

4
鉴别诊断

本患应与以下疾病鉴别：（1）放射脑病：本患曾接受放射治疗，应与放射脑病鉴别，病变部位与照射的范围基本一致，病灶主要分布在颞叶、脑干、小脑；本患照射部位为左颞叶，与病变部位不符。（2）脑转移瘤：患者有肺癌脑转移病史，应转移瘤鉴别，但病灶双侧对称，未见转移瘤病灶，可除外。

5
治疗与预后

PRES经过及时有效治疗，上述症状、体征迅速改善，一般不遗留神经系统后遗症。但有部分患者可出现永久性神经功能损害。及时发现并尽可能逆转/消除潜在的诱发因素通常可以使患者的临床症状得以缓解，改善其预后。本例患者肺癌并发PRES，考虑免疫因素存在，接受甘露醇、甲强龙治疗3天，症状消失，效果良好，而前期仅用甘露醇疗效不佳。虽然PRES多为良性疾病，其病变可在数天至数周内完全消退，但并非所有患者均预后良好。肌酐水平增高、MRI弥散加权像出现高信号区以及更广泛脑组织受累（尤其累及脑干）是患者预后不良的标志。