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病例一 女性，44岁。 主诉：双侧面部疼痛5年。 既往史：（-）      影像表现： 箭头所示，右侧小脑半球和小脑蚓部可见大片团块状不均匀稍长T1长T2信号影，FLAIR像可见高信号影。其内可见相间排列的多发条状呈T1呈T2信号影，呈典型“虎纹征”表现。病变与正常小脑实质分界不清楚，其内侧可见小囊状改变，四脑室受压变形。图三：DWI像病变可见高信号，但ADC图未见信号减低，提示T2效应。图四：增强扫描病变内可见相间排列的多发条状强化影。 此病例具有小脑发育不良性节细胞瘤的影像典型表现，诊断不困难。 病例二 女性 57岁 主诉：间断性右侧头痛及麻木3个月，进行性加重1周。 既往史：2006年前患子宫内膜癌，手术治疗。       影像表现： 小脑蚓部可见大片团块状不均匀等T1长T2信号影，FLAIR像可见高信号影，其内可见沿脑沟相间排列的条状长T1长T2信号影。增强扫描，病变未见明显强化。MRS可见病变区NAA峰明显减低。 手术所见： 肿瘤主体位于小脑蚓部，向两侧长入双侧小脑半球，并突入四脑室内，向上达到中脑背侧，大小约5.3*4.2*3.6cm，灰白色，质地中等，血供较丰富，边界不清楚。 病理结果： 讨论：结合患者子宫内膜癌病史和典型的颅内LDD表现，因此考虑Cowden综合征，建议进一步基因检测。 病例三 女10岁 主诉：间断头晕、恶心、呕吐2年，行走不稳1年。 既往史：（-） 影像表现： 双侧小脑半球占位，可见大片不均匀长T1长T2信号影，FLAIR像可见不均匀高信号影，其内可见多发囊性改变。病变边界不清楚，实性部分信号不均匀，内可见条状等信号影。DWI和ADC未见扩散受限。增强扫描，实性病变内可见大片状不均匀明显强化。 术前影像诊断：小脑半球恶性肿瘤，考虑髓母细胞瘤可能。 手术所见：肿瘤脑内生长，呈囊实性，实性部分位于右侧小脑半球，灰白色，血供一般。肿瘤与周围组织界限不清楚，分块切除肿瘤，切开肿瘤囊壁，囊内可见淡黄色透明囊液，囊壁较薄，与周围组织粘连紧密。 病理结果： 讨论：此例LDD发病年龄小，影像表现不典型，诊断困难。病变位于双侧小脑半球，呈囊实性改变，无典型的“虎纹征”。而且增强扫描后，实性部分有明显的强化。因此术前误诊为髓母细胞瘤。 小脑发育不良性神经节细胞瘤 1、概述： 小脑发育不良性神经节细胞瘤（dysplastic cerebellar gangliocytoma，DCG）又名Lhermitte-Duclos病(Lhermitte-Duclos disease，LDD)，是一种极为罕见的颅内良性肿瘤， 2007年版WHO分类为I级。1920年由Lhermitte和Duclos首次报道[1]，国内外至今发现约数百例，均为为个案报道。该病曾经有多个名称：小脑皮质神经节细胞瘤, 小脑良性增生, 小脑错构瘤, 小脑节细胞增生, 小脑有髓神经节细胞瘤等。现多称之为LDD或者小脑发育不良性神经节细胞瘤。近二十年来，人们意识到LDD为Cowden综合征（Cowden syndrome，CS）的一种颅内表现，其诊断和治疗均发生了一些改变[2]。手术切除是该病唯一有效的治疗方法手术[3]，肿瘤切除后患者的临床症状可以消失或者减轻，死亡率极低。由于肿瘤与周围小脑组织没有清晰的界限，是肿瘤难以全切及术后复发的原因。目前尚无肿瘤恶变或者转移的报道[4]。 2、临床表现 肿瘤位于小脑半球，生长缓慢，高峰发病年龄为30-40岁，但是也有发生于新生儿和70多岁患者的报道，该病没有明显的性别差异[4]。患者病史多较长，患者多有头痛、呕吐等颅内压升高的症状，大约40%的患者会有有小脑受压的体征，例如步态失调、行走困难等，也有患者出现颅神经麻痹的症状和体征。患者也可有Cowden综合征的临床表现和体征，详见后文描述。 3、病理改变： LDD是错构瘤或者是真性肿瘤目前尚无定论。肉眼可见为小脑皮层局部增大，叶片增厚，皮质变宽扭曲，其沟回显示不清，与正常小脑组织分界不清。显微镜下可见小脑半球分子层、Purkinje 细胞层及颗粒细胞层的正常结构消失，形成特征性的层状结构：外层为束状排列的有髓轴突；内层是发育异常的神经 4、影像检查： CT扫描上肿瘤多表现为低密度或者等密度病灶，部分病例可有散在钙化。 MRI上，肿瘤影像表现典型，T1WI表现为条状低或等信号，T2WI表现为延小脑皮层走行的高信号和低信号相间条纹状结构，即“虎纹征”（tiger appearance），肿瘤不强化或者轻度强化。DWI无扩散受限。“虎纹征”及肿瘤缺少明显强化为LDD特征性的影像学表现。部分病例罕见地表现为病变内可见多发囊变区，或增强扫描局部明显强化。 5、主要鉴别诊断 1、胶质瘤 2、髓母细胞瘤 附：Cowden综合症和PETEN肿瘤综合征 Cowden综合症是由Lloyd和Dennis于1963年首次发现[5]，1991年，Padberg第一次提出了LDD是Cowden综合症的一种颅内表现的观点[6]。Cowden综合症又称为多发性错构瘤综合症（multiple hamartoma syndrome），是一种罕见的常染色体显性遗传疾病，目前认为PTEN基因突变是导致发生Cowden综合症的主要原因，约有80%的患者合并有该基因的异常。该病的发病率约为1/200,000和1/250,000之间，目前尚无准确的流行病学资料,临床表现为皮肤粘膜病变和其他多脏器的病变。资料显示Cowden综合症患者中20-25%患有乳腺癌；3-10%有甲状腺癌；40%有胃肠道息肉；5-10%有子宫内膜癌。其它病变包括肾细胞癌、黑色素瘤、动静脉畸形、甲状腺腺瘤、脊髓空洞症等[7] 在LDD患者中明确诊断Cowden综合症的临床意义在于该综合症患者可能合并有多脏器的疾病，尤其是一些恶性肿瘤，如乳腺癌、甲状腺癌等。同时对于Cowden综合症患者也要行头颅MRI检查以除外LDD。由于LDD多在20-30岁以后逐渐起病，多数患者就诊时尚没有其他合并症的发生，需要长期的随访观察和基因检查才能除外Cowden综合症。美国国家综合癌症网络（NCCN）的指南中把成年期起病的LDD作为Cowden综合症的特征性病变之一，并且建议所有成年LDD患者进行全身脏器和PTEN基因检测以除外Cowden综合症。 但是儿童期起病的LDD目前多数学者认为是一种独立的疾病，其与Cowden综合症的关系目前尚无定论，需要进一步的随访观察。 7.PTEN错构瘤综合征（PTEN hamartoma tumor syndrome） PTEN错构瘤综合征是由几种常染色体显性遗传的疾病所组成，包括有Cowden综合征、Bannayan–Riley–Ruvalcaba 综合征(BRRS)、 Proteus综合征(PS)和Proteus-like综合征[8]，以上疾病均表现为PTEN基因的突变，导致患者出现细胞过度生长，从而出现各种类型的错构瘤表现。而Cowden综合征患者除了上述错构瘤表现外，还可以出现乳腺癌、子宫内膜癌等恶性肿瘤的特征。 PTEN错构瘤综合征目前尚没有统一的诊断标准，明确的诊断需要基因检测。 参考文献 [1] Lhermitte J, Duclos P. Sur un ganglioneurome diffus du cortex du cervelet[J]. Bull Assoc Fr Etude Cancer,1920,9(9):107. [2] Daly MB, Allen J, Axilbund JE, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian. Version 1, 2011[J]. Fort Washington, PA: National Comprehensive Cancer Network,2011. [3]姜涛，王军梅，杨蕾，等. 小脑发育不良性神经节细胞瘤和 Cowden 综合征[J]. 中华神经外科杂志,2011,27(8):812-816. [4]Kumar R, Vaid VK, Kalra SK. Lhermitte-Duclos disease[J]. Childs Nerv Syst,2007,23(7):729-732. [5] Lloyd KN, Dennis M. Cowden's disease. A possible new symptom complex with multiple system involvement[J]. Ann Intern Med,1963,58:136-142. [6] Kwon C, Zhu X, Zhang J, et al. Pten regulates neuronal soma size: a mouse model of Lhermitte-Duclos disease[J]. Nature genetics,2001,29(4):404-411. [7] Eng C. PTEN: one gene, many syndromes[J]. Hum Mutat,2003,22(3):183-198. [8] Eng C. Will the real Cowden syndrome please stand up: revised diagnostic criteria[J]. J Med Genet,2000,37(11):828-830. |
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