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小谢说：高尿酸血症是一种代谢性疾病，主要由于体内嘌呤代谢紊乱，而导致血尿酸水平升高，当尿酸水平升高超过饱和浓度时，形成针状结晶而析出，最终引起痛风性关节炎和关节损害。绝大多数患者初次发作时以第一跖趾关节、足趾关节最先受到累及。其他易受累关节有足、踝、跟、膝、腕和肘关节。 典型的症状是：起病急骤，大多数患者发病前没有先兆，或仅有疲乏、全身不适、关节刺痛。疼痛在数小时内达到高峰，受累关节及周围软组织呈暗红色，明显肿胀，局部发热，疼痛剧烈，伴有关节活动受限。简单概括就是：红、肿、热、痛、活动障碍。 那么，当痛风性关节炎急性发作时，该咋办？ 急性痛风治疗的目的是迅速控制关节炎症状。首先，应卧床休息，抬高患肢、局部冷敷。其次，应尽早给予药物控制急性发作，越早（24小时内）治疗效果越佳。 秋水仙碱 急性痛风发作时，该药的使用越早越好，起病12小时内服用效果最佳，超过36小时效果显著下降。起始负荷剂量为1.0 mg口服，1小时后追加0.5 mg，12小时后按照0.5 mg，1-3次/天。秋水仙碱不良反应随剂量增加而增加，常见有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，症状出现时应立即停药；少数患者可出现肝功能异常，转氨酶升高，超过正常值2倍时须停药；肾脏损害可见血尿、少尿、肾功能异常，肾功能损害患者须酌情减量，依据肾小球滤过率（eGFR）对秋水仙碱的剂量做出调整。 非甾体类抗炎药 该类药物包括非选择性非甾体抗炎药（双氯芬酸钠、布洛芬、洛索洛芬等）与选择性 COX-2 抑制剂（塞来昔布、依托考昔、美洛昔康等），二者效果相当，非甾体抗炎药疗程通常为 1 周。但是活动性消化道溃疡／出血，或既往有复发性消化道溃疡／出血病史者为所有非甾体类抗炎药使用禁忌证。在使用非甾体类抗炎药时需监测肾功能，严重慢性肾脏病未透析患者不建议使用。在有心肌梗死或心功能不全患者中也要避免使用选择性 COX-2 抑制剂。 秋水仙碱或非甾体类消炎药(NSAIDs)均是急性痛风性关节炎发作的一线治疗药物。 糖皮质激素 主要用于严重急性痛风发作伴有较重全身症状，秋水仙碱、非甾体类抗炎药治疗无效或使用受限的患者以及肾功能不全患者。急性发作累及1-2个大关节（注意是大关节），全身治疗效果不佳者，可考虑关节内注射短效糖皮质激素，避免短期内重复使用。 这里要强调的是，有些患者在国外购买的一些治疗痛风的药物，止痛效果非常好，有心的患者请仔细查看一下药物标签，都在不明显处写了：含地塞米松或者含有piroxicam（吡罗昔康-一种非选择性非甾体类抗炎药）。上面也提到非甾体类抗炎药和糖皮质激素均是治疗痛风的有效药物之一，但是各有其禁忌症，一定要在医生的指导下使用才能发挥药物的最佳治疗效果，同时最大程度减少药物的不良反应。一味地迷信一些成分不明的所谓“灵丹妙药”只能适得其反。 降尿酸治疗过程中突发痛风之谜 有心的患者已经发现，一些人尿酸水平一直高，可是他并没有发生痛风；而有些人正吃着降尿酸药物，却还发生痛风；还有不少患者在痛风的高峰期，拿着一张血尿酸正常的验单，满脸疑惑地问医生“我这跖趾关节正痛着，尿酸咋就正常了呢？” 这是因为当血尿酸浓度过高，超过饱和浓度时，容易形成针状结晶而析出。尿酸析出就会沉积在关节、软骨、关节滑膜、肌腱以及多种软组织处。当使用降尿酸药物时，沉积在身体各处的尿酸结晶就会溶解、崩塌。这些从一大块尿酸盐结晶上掉下来的尿酸盐颗粒，并未完全溶解于尿酸过饱和的血液中，部分尿酸盐颗粒又沉积到其他关节，形成新的结晶，从而又引起新一轮的关节红、肿、热、痛。 那么，这时降尿酸药物到底需不需要停？ 这个问题确实有些争议。多数指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。但也有一些国外痛风指南提出，在足量抗炎、镇痛药应用下，允许在痛风急性期进行降尿酸治疗，但该建议的依据来自小样本的随机对照研究，推荐级别弱，尚未被国内外学者普遍接受。但如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则无须停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗。 降尿酸治疗的时机 究竟什么时候开始启动降尿酸治疗？因为很多患者仅存在尿酸升高，而并没有痛风发作，这时需不需要降尿酸？ 《中国尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》则建议，(1)无痛风发作，尿酸只要＞540 μmol/L就需要开始降尿酸治疗；(2)无痛风发作但合并以下任一项（尿酸性肾石病或肾功能损害≥G2期、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全）且尿酸＞480 μmol/L则需要开始降尿酸治疗。 欧洲抗风湿病联盟痛风治疗指南建议对于合并高血压、缺血性心脏病及心功能不全的患者在第1次痛风发作后就应开始降尿酸治疗；若第一次痛风发作时患者血尿酸 >480μmol/L 或发病年龄 <40 岁，可开始降尿酸治疗。 总 结 医学是一门非常复杂的学科，药物的使用时机、禁忌症、药物与药物之间的相互作用等都不是这一篇短文能说清楚，而这些都直接影响到治疗效果以及是否会出现严重不良反应。临床上因自行服药，导致消化道大出血、急性肾损伤的患者并不在少数。因此，必须在专业医生的指导下用药。科普的主要目的是让各位看官心中有数，不乱吃药，不盲目相信“神丹妙药”，不被江湖术士欺骗。 文/中山大学附属第八医院（深圳福田）内分泌科 桑丹 责编/Jane 参考文献 [1] 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J].中华内科杂志,2017,56(3):235-248. [2] 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout Part I: Systematic Non-pharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia[J]. Arthritis Care Res (Hoboken), 2012,64(10): 1431–1446. |
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