图文并茂，手把手教你内镜下「痔」治疗（二）

不忘初心nm7vsp 2021-04-07

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上一篇文章图文并茂，手把手教你内镜下「痔」治疗（一）介绍了痔的解剖、形成的病理生理以及分类和分级，对痔的形成有了理论的认识，这篇文章我们着重讨论痔治疗相关的问题。

一、痔疮治疗方式的选择

痔疮的治疗方式多种多样，基础治疗的是通过改变饮食和生活方式：如适当的液体和纤维摄入，良好的排便习惯减轻症状及发生频率。也可以药物治疗：如缓泻剂、粪便软化剂、渗透剂、静脉活性药物，有文献报道口服纤维类缓泻剂对痔患者具有良好的治疗作用，可缓解痔症状，减少出血，使用口服纤维类缓泻剂后，患者症状未改善和持续的风险降低了53%^[1]。

除了要基础的饮食生活方式改变和药物治疗外还有坐浴、磁疗等，对于非手术治疗无效者且诊断为Ⅰ、Ⅱ级和部分Ⅲ级内痔，可进行：套扎、硬化剂等治疗，对于一些有症状的外痔、内痔和外痔合并脱垂（Ⅲ-Ⅳ级）也可以采用外科手术方式，包括痔疮切除术、吻合痔疮切除术、多普勒引导下痔动脉结扎术等。

表1：痔疮的治疗方式

表2：痔疮治疗相关指南

总之，痔的治疗需要根据痔疮的严重程度和患者耐受性等因素选择合适的治疗方案，治疗过程中需要把握三个原则：（1）无任何症状的痔不需要治疗；（2）痔病治疗的目的旨在消除或减轻症状，而非消除痔体；（3）痔病治疗的效果标准解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义^[3]。

内镜下痔的治疗把手术更进一步微创化，在消除症状的同时保持了肛门结构和功能的完整性。内镜下痔的治疗包括两种手术方式：硬化治疗和套扎治疗，本系列文章着重介绍内镜下痔的治疗。

在讨论内镜下痔治疗之前，我们还需明确内镜下齿状线解剖位置、母痔的概念以及内镜下活动期内痔的表现。

二、齿状线的位置及意义

图1：齿状线的位置（直肠内面观）

图2：齿状线的位置

齿状线位于肛柱的下端，是肛管皮肤和直肠黏膜的连合处，在肛瓣的边缘和肛柱的下端连接所围成的锯齿状环形线，也是区分内外痔的分界线；齿状线含有丰富的神经感受器，排便控制中起重要作用，其受躯体神经支配，有痛感，是我们内镜操作中绝对不能触碰的双黄线。

在齿状线上方1.0cm-1.5cm区域的环状组织带为肛垫区域（为图二黑色箭头与红色箭头之间区域），是痔疮发生发展的区域，正常状态下色调略发白，为直肠黏膜柱状上皮向复层扁平上皮的移行区，内镜下痔硬化及套扎治疗治疗都是围绕该区域开展。

三、母痔的概念

内痔好发位置为截石位3点、7点和11点，这是由于痔上动静脉大多分布在这三个位置，这三个位置也被称为内痔的母痔区，其他部位发生的痔称子痔，一般来说母痔较子痔大而常见，易出现出血和脱出的症状。图3（b图标记3点、7点、11点为截石位位置）是调整为左侧卧位后正镜和倒镜下母痔发生部位示意图，在内镜下观察时需要重点观察此位置的是否存在痔核及严重程度，翻转内镜观察时如果痔核位置较多，也需鉴别母痔位置，在行内镜下硬化或是套扎治疗时需优先处理。