“内痔内镜下套扎术的应用”学习笔记

远行yxepl1d6l1 2020-09-20

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2020年3月25日内镜新知举办的《痔在必行，套扎精品课（一）》线上课程，子敬通过回放视频整理出学习笔记，现分享如下。

一、内痔的微创治疗（内镜下套扎术的应用及思考）——武汉协和医院刘俊教授。

1、流行病学：痔疮是一种常见病和多发病。“十男九痔，十女十痔”，以我国18 周岁以上人口为基数测算，约5.2 亿人不同程度的患有肛肠疾病，其患病率远远高于一般常见疾病，且肛肠疾病患者中98.08%患者有痔疮症状，内痔占痔发病人数的59.86%，99.47%内痔为I-III度，说明绝大多数内痔可以通过内镜微创治疗解决。

2、痔疮的大体分类：痔不等于静脉曲张；痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团，包含微小动静脉的吻合，结缔组织、神经组织等海绵样的正常组织结构，起到协助排便，控制排便的重要作用。内痔由内血管丛组成，而外痔则由外血管丛组成。将内痔与外痔血管丛分开的解剖学边界是齿状线。

正常的内痔血管丛由3个软性充血垫组成，称为肛垫或“痔”，因此，如果从严格定义来看，术语“内痔”并不表示疾病状态。临床实践中“内痔”仅用于描述由肛垫的异常增大引起的疾病，没有这些痔，肛门可能会失禁。更确切地说，这种定义限于有症状性痔疮疾病：即肛垫在出血和/或脱垂时被称为“痔疮”或“痔病”，严重的痔疮可以导致排便困难。

3、痔疮的发生机理：肛门关闭时痔动脉、静脉血是充盈的，排便时，大便挤压痔组织，血排出去，痔就会缩小，协助大便排出。四个核心病理生理都得到普遍认可：长期大便挤压，导致肛垫的滑动；垫子的结缔组织毁损和恶化；痔是闭合肛门的组织，排便期间挤压血窦到SRV和MRV的静脉回流减少，导致痔肿胀，不能缩小；扩张丛内的血液停滞，失去海棉样功能，因此排便困难。由于直肠静脉内没有瓣膜，加压腹压，可限制静脉窦内血回流，导致内痔丛的小动脉-小静脉吻合异常扩张。便秘是痔疮发展的重要危险因素，坚硬的大便直接阻止静脉回流，排便时对肛垫施加强烈的肛门内力，长时间排便导致重复和无效的排便，进一步阻碍痔的静脉回流。手术送检痔组织显示：脱垂内痔部位直肠壁粘膜下层结缔组织纤维解离，破碎。

4、内痔常见部位：内痔丛接收来自上和中直肠动脉的血液。在大多数情况下，这些动脉在直肠后面形成丛。形成3个主要的末端分支，穿过直肠壁，最终在齿状线上方的肛门下粘膜下端3个位置：左侧，右前侧和右后侧（截石位3、7、11点）位置。

5、痔疮的常见症状及鉴别诊断：随着疾病的程度而变化。通常为：血便（约 60％），瘙痒（约 55％），肛周不适（约 20％），脏污（约 10％）或这些症状的某种组合。无并发内痔或外痔的患者很少发生严重疼痛，除非发生并发症（伴有嵌顿和缺血或血栓形成的脱垂）。严重疼痛的存在增加了其他病症的可能性，包括肛裂，直肠周围或阴道周围感染，脓肿和其他炎症。肛周皮炎，结肠直肠癌，炎症性肠病，憩室病，血管发育不良，肛门疣，肛门息肉或直肠溃疡患者也可能出现出血，刺激或疼痛。

6、2018美国结直肠外科学会痔疮治疗指南：1）改变饮食和生活方式：适当的液体和纤维摄入，良好的排便习惯。2）药物治疗：多种不同的药物治疗选择，期望以最小的伤害、最大程度缓解症状，如静脉张力剂、黄酮类药物，局部外用油膏等。3）器械治疗：Ⅰ、Ⅱ级和部分Ⅲ级内痔，如果药物治疗无效，可进行：套扎、硬化剂等治疗（强推荐，高质量证据，1A）。橡皮筋套扎是最有效的方法。4）外科手术治疗：适用于有症状的外痔、内痔和外痔合并脱垂（Ⅲ-Ⅳ级），包括痔疮切除术、吻合痔疮切除术、多普勒引导下痔动脉结扎术。

7、中国痔病临床诊治指南（2006版）痔病的治疗原则：小痔疮，大学问！痔是人体关闭肛门必需的生理结构，把痔当成静脉曲张来处理是不对的。无症状的痔无需治疗。痔病的治疗目的：重在消除脱垂、减轻痔的症状，不是消灭痔垫。痔病的效果标准：解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义。

8、内镜下反转套扎术：80%的Ⅱ期痔疮患者疗效良好。与III期痔疮患者相比，II期痔疮患者疗效更好（80% VS 54%，p<0.01）。患者对内窥镜逆行结扎术的耐受性良好，套扎数量个体化，因人而异，一般结扎三点便可解决问题，主要非致命性并发症发生率为4%。内镜下套扎对脱垂治疗的成功率高于内镜下注射硬化，需要重复治疗的比例较低，但疼痛评分较高。内镜下反转密集结扎术对脱垂的疗效更好。

9、内痔套扎治疗的并发症：一篇有关套扎治疗内痔伴出血和脱垂的系统综述：II-III期内痔的疗效在72%-100%；术后常见的并发症为：疼痛和出血。术后疼痛为8%-80%；术后出血为1.2%-50%。密集套扎要慎重！痔是人体关闭肛门必需的生理结构，我们的目标是治疗痔疮和脱垂，不是消灭痔垫。

10、套扎VS硬化：套扎直接把肛垫缩小，一项针对 I 级至 III 级痔疮的各种治疗方法的18项随机试验的荟萃分析结论：结扎术比硬化疗法更有效，并且治疗后患者不太可能需要后续治疗；结扎术的效果不如痔切除术，但套扎并发症少，疼痛少，因此被认为是一线治疗。橡皮筋结扎的长期成功率（至少6个月）在Ⅳ期以下痔疮患者中约为90％，其中20％的患者需要重复程序。硬化疗法是一种简单安全的姑息疗法，并发症少，仅在三分之一的患者中长期缓解，且对脱垂的影响被认为是不足的。

11、内痔套扎治疗我们需要考虑的问题：是否需要清肠？（要）；套扎部位选择？套扎点位选择？多点VS密集？如何避免并发症？是否需要应用抗生素？（一般不用）；是否需要住院？（可日间手术）；如何避免过度治疗？（防止铅管肛门）。

12、痔疮PPH手术给我们的提示：PPH即吻合器直肠粘膜环切术，它是环形切除直肠下端2~3厘米粘膜和粘膜下组织，恢复直肠下端正常解剖结构，使下移的肛垫回位，同时粘膜下组织的切除阻断痔上动脉对痔区的血液供应，术后痔体萎缩，被认为是PPH治疗痔的机制。PPH仅切除直肠下端粘膜和粘膜下组织，在感觉神经丰富的肛管和肛周不留切口，理论上减轻了术后疼痛，因吻合口位于肛管直肠环以上，括约肌损伤的机会相对较少。

PPH不针对痔核的治疗，也能改善痔疮症状（脱垂、排便困难、出血等）。外科PPH手术给我们的提示：对于伴有较重脱垂的痔疮病人，交叉位套扎即使不针对痔核依然能改善脱垂等痔疮症状。

13、套扎和硬化非手术治疗是主流，并被认为是治疗痔疮的有效方法：橡皮筋结扎比硬化治疗更有效，同时能改善脱垂症状。橡皮筋结扎有需要反复治疗的次数也较少。硬化疗法是一种简单安全的姑息疗法，主要用于内痔伴出血；对改善脱垂被认为是不足。套扎治疗更加适合伴肛门脱垂的内痔病人（III级）。套扎治疗后痔核的缩小和红色征消失，可作为疗效观察指标之一。

14、需要制定科学的疗效评判标准。

二、经内镜痔上直肠粘膜套扎治疗内痔并脱出——贵州省黔东南苗族侗族自治州人民医院黄秀江教授。

1、两个学说：静脉曲张学说（动静脉吻合呈丝球体样的结构是肛垫内独特的血管模式，是肛垫的血量调节器。直肠的静脉曲张属于生理性扩张）。肛垫下移学说（肛垫具有特殊的黏膜上皮，丰富的动静脉吻合，大量的Treitz肌纤维）。

2、两线三点：两线：齿状线肛直线。三点：3/7/11点母痔（截石位），左侧卧位倒镜下观察7点即为11点，11点即为7点。

3、常见症状：出血、脱出、疼痛、排便障碍。

4、内痔分级：

5、内镜下内痔分级：临床分期为活动期和缓解期，活动期内镜下表现为痔黏膜充血水肿明显，表面红色征或血泡征，伴糜烂、溃疡及活动性出血等。

6、多种治疗方法：胶圈套扎(RBL)疗法、外剥内扎术、吻合器痔上黏膜环切吻合术（PPH）、选择性痔上黏膜切除吻合术（TST）、硬化疗法、其他。

7、理想的痔病治疗方案（超级微创理念）：消除症状、保持肛门结构和功能的完整性、提高生活质量（包括无痛化术后体验）。

8、经内镜痔上直肠黏膜套扎术：1）套扎的部位是痔上的直肠黏膜（母痔的上方），2）套扎后可即刻将脱出的痔向上牵拉，随后套扎的粘膜缺血坏死并脱落，局部组织瘢痕化可形成持久牵拉作用，3）保持肛门结构和功能的完整性、修复肛垫、不破坏或损伤痔组织，4）减少了吻合器痔固定术和痔胶圈套扎术所致的相关并发症。

9、治疗方法：1）可正镜或在直肠壶腹部进行U型反转，2）在肛直线上缘直肠黏膜进行套扎、避免吸入痔组织，3）避免在同一水平或相邻部位多点套扎，因张力过大而导致组织损伤和胶圈滑脱等情况发生，4）在3/7/11点（截石位）母痔上方直肠粘膜套扎3-4个套扎环（可在11点处套扎2个套扎环）。

10、适应症：适用于内痔并脱出和（或）出血等症状，包括II、III度内痔及混合痔的内痔部分。混合痔的内痔部分经套扎后，其提吊作用使肛垫上移，外痔脱出也得到不同程度的改善。

11、禁忌症：（1）有严重的心、肝、肾疾患及凝血功能障碍；（2）有盆腔放疗史；（3）严重免疫功能缺陷；（4）直肠及肛管有严重感染或炎性病变。

12、并发症：1）出血：是传统RBL治疗术后的常见并发症，与套扎痔核后引起的溃疡有关；避免在痔核上套扎，可避免术后并发出血。2）疼痛：与套扎位置不适合或低于齿状线所致，在11、3、7点母痔上方套扎，避免密集套扎可减轻术后疼痛等不适症状；3）肛门坠胀感：套扎治疗后（密集套扎）患者松弛的肛门得以收紧，部分患者会出现不适感；4）肛周感染：是一个威胁生命的并发症，排尿障碍、疼痛加重或治疗后发热可能是肛周感染的初始症状，需对患者进行紧急评估。三、回答网友提问：

1、问：痔上粘膜套扎还可注射硬化剂吗？

刘俊教授答：痔上粘膜套扎是解决痔脱垂，痔核向上牵拉后体积会缩小，如果表面粘膜出血，可打硬化剂，比在肛管打硬化剂更安全。如果一次性套扎联合硬化治疗，倒镜操作硬化治疗可能会受到结扎球的影响，如果顺镜做，是切线方向，可能不如倒镜精准，所以建议分期治疗。

黄秀江教授答：自己从2017年开始做硬化，后来开展痔上粘膜套扎，套扎后补充硬化治疗，1ml左右的量就行了。后来跟梁斌主任交流后，就开始直接套扎痔上粘膜了，对炎症明显的病例，做套扎后可以分期再硬化治疗。

2、问：痔上粘膜套扎联合硬化治疗如何进行？

黄秀江教授答：先倒镜套扎，肛垫上移后，痔核会缩小，可以镇静打硬化剂，原液或泡沫都可以，量可以少一些便可。

刘俊教授答：为什么联合治疗硬化治疗，硬化目的应该是解决出血的问题。

3、问：男性和女性套扎后并发症有何区别？

黄秀江教授答：男性肛门坠胀感更明显，有排尿困难的病例，中年女性由于肛门松驰，并发症更少一些。

刘俊教授答：文献报道并发症没有性别区别，男性发生率可能会高一些。硬化的涉及的问题更多，痔疮一般都是人直系熟人好起。

4、问：套扎治疗体位有什么要求？

黄秀江教授答：左侧卧位多一些，有利于内镜操作，在11点、7点、3点母痔上方套扎多一些。

刘俊教授答：内镜下套扎基本都是左侧位，内镜医生比较少摆截石位操作。

4、问：核痔水平上方能否使痔核缩小？

刘俊教授答：在肛门上3cm以内套扎，从解剖学看，套扎直肠粘膜对痔的血管是无效的，对穿支血管是无效的。

黄秀江教授答：直肠粘膜套扎后会提拉内痔，痔核变小，从症状等随访近期效果是不错的。

5、问：套扎术后是否需要常规用抗菌素？

刘俊教授答：套扎一定要先把内痔回纳，套扎一般很少用抗菌素，注射硬化剂较深者需要用抗菌素。

黄秀江教授答：套扎一般当天做，当天出院，术后电话随访，反映肛门坠胀感多一些，建议做完内痔治疗要充分吸气，减轻腹胀等不适。

6、问：痔上粘膜套扎和直接套扎痔核哪种方法更好？

黄秀江教授答：套扎和硬化治疗都是在痔核上方直肠粘膜进行的，没有直接套扎痔核，梁斌主任有直接套扎痔核的，套扎在痔上方粘膜可以防止痔核出血。

刘俊教授答：内痔以脱垂明显，肯定是做痔上粘膜套扎，以痔核肥大为主，可以直接结扎痔核。

7、问：脱垂与出血同样明显的内痔如何选择？

刘俊教授答：脱垂和出血同样严重的内痔，行痔上结扎、痔核结扎都可以缓解脱垂，建议直接结扎痔核顶端，如果看到齿状线，很容易把齿状线吸进去，病人会疼痛，出血风险也会增加。硬化也可缓解部位脱垂。如果以出血为主，建议硬化，凝血功能差的患者硬化要比套扎的风险小。

黄秀江教授答：痔上粘膜结扎，联合痔核硬化治疗可避免出血。

四、黄秀江教授对内镜下内痔套扎术总结：

1、对肛垫下移学说的理解：肛垫具有特殊的黏膜上皮，丰富的动静脉吻合，大量的Treitz肌纤维，肛垫下移包含直肠远端黏膜（上）、肛门血管垫（中）、肛缘皮肤组织（下）的整体下移，有轻中重不同程度的表现。按照这样的理论，套扎痔上直肠黏膜（上）对改善肛垫下移应该更加有效。

2、对静脉曲张学说的理解：动静脉吻合呈丝球体样的结构是肛垫内独特的血管模式，是肛垫的血量调节器。直肠的静脉曲张属于生理性扩张。在肛垫下移的基础上，导致了小动脉-小静脉吻合的异常扩张，出现血管垫（痔核）肿大，内镜下可以观察到痔黏膜充血水肿明显，表面红色征或血泡征，伴糜烂、溃疡及活动性出血等。对于疗效的判断除了症状的改善，内镜下也可以看到痔核的缩小，表面黏膜充血水肿减轻，红色征或血泡征较少或消除。从内镜下活动期表现改善为缓解期表现，这应该是一个客观的指标。

3、套扎的部位：目前国内医师多在痔核上进行套扎，但痔核的套扎可能破坏部分肛垫，对肛垫的解剖及其功能产生一定的影响，比如肛门闭合不全，引起大便次数增多等；痔核上的套扎，套扎环脱落后可能增加出血的风险等；痔核上相对密集的套扎，可增加病人的肛门坠胀不适等。痔上直肠黏膜套扎（肛直线上缘直肠黏膜组织套扎），不破坏肛垫（痔组织），保留肛门结构和功能的完整性，避免了可能的肛门闭合不全所致大便次数增多等，体现了令狐教授的超级微创理念；痔上直肠黏膜套扎可避免直接套扎痔核可能增加的出血风险，也可减少套扎后肛门坠胀感。

4、套扎的点位：一般选择在截石位11点位的痔上直肠黏膜套扎第一点，然后三等分，在大约7点位、3点位痔上直肠黏膜套扎。对内痔脱出不重的病人，比如II度内痔，一般套扎三个点位；对于内痔脱出严重的病人，比如III度内痔，在三个点位的上方再进行交叉位套扎三个点位。

5、正镜或是倒镜套扎：内镜倒镜观察内痔部位可以获得满意的观察视野，在内痔的诊断具有重要作用。倒镜套扎是从下往上的吸引，有可能吸入更多的痔核组织或肛门齿状线下的皮肤组织，导致病人疼痛等并发症；若正镜套扎，套筒的杯口下缘对准肛直线，是从上往下的吸引，则不易吸入更多的痔组织，更不会吸引套扎肛门齿状线下的皮肤组织，避免的相关并发症的发生。

五、黄秀江教授总结内镜下痔疮治疗术后注意事项：

1、内痔套扎术后病人会有肛门坠胀感，一般会持续几个小时，部分病人可能持续到术后第二天上午才能逐步缓解，属于正常现象。如果出现肛门疼痛不能忍受，应及时和内镜中心医师联系。

2、病人术后应卧床休息一天，2周内避免剧烈活动，避免久坐久站，不能骑自行车等。术后3天内不要用力大便，以免套扎环过早脱落。

3、病人术后一般禁食6小时，必要时可在留观室补液（口服补液盐或静脉输液）；术后3天内吃低渣饮食（稀饭、馒头、面条、面包、牛奶、豆浆、新鲜蔬果汁等）；术后2周内可进普通饮食，但不要吃辣椒，避免粗糙饮食，牛、羊、狗肉等热性食品、避免饮酒等。

4、套扎环一般在术后5天左右脱落形成溃疡，可能会有少量出血，属于正常现象，如果不大便有出血或大便时出很多血，那是属于出血现象，应立即和内镜中心医生联系，以便急诊处理。

5、少部分病人术后因麻醉影响、手术刺激、伤口疼痛等，引起反射性膀胱颈部括约肌痉挛致术后排尿困难。可局部热敷、改变体位、刺激膀胱，增强尿意以促使排尿。仍不能排尿者，应和内镜中心医生联系，必要时给予导尿。

6、病人若有高血压、糖尿病等疾病请告知内镜中心医师，术后血压增高会导致肛门出血、血糖增高不利于溃疡的愈合等，应每天监测血压、血糖等并控制在正常范围。

7、若病人合并肠易激综合征、功能性便秘等疾病伴有便秘、腹泻、腹痛、腹胀等症状者，可口服两种益生菌1-2月调节肠道菌群平衡，进一步改善相关症状。

8、建议病人在术后1周、2周、4周分别进行肛门直肠检查，患者无需做肠道准备，只需排空大便后（直肠腔处于空虚状态），医生用内镜观察直肠肛门情况。以便医生进一步了解术后治疗效果，提高病人的安全性。

9、套扎治疗后形成的溃疡需2-4周时间愈合，瘢痕的牵拉作用可复位肛垫、缩小痔核，进一步改善症状。但一次治疗并不能一劳永逸，部分痔脱出较重的病人需多次治疗。健康的生活方式、良好的饮食习惯、保持大便的通畅等是减少痔疮复发的关键。

以上是痔疮术后注意事项。希望广大痔疮患者术后一定要严格遵循医嘱。

子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2020-03-25至2020-09-20整理于内镜新知举办的《痔在必行，套扎精品课（一）》线上课程。本次听课给子敬较深的印象是红色字体部分，感谢刘俊教授、黄秀江教授的辛勤付出和协助审稿！语音摘录内容不全，谨供各位老师参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！