强直性脊柱炎病例学习及思考

郑玉栋，张小芳，赵晓丽

强直性脊柱炎（AS）是一种以中轴关节慢性炎症为主的慢性进行性疾病，以骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节慢性炎症为特点的风湿免疫性疾病。多发于青壮年，起病隐匿，进展缓慢，误诊、漏诊率高，病程迁延，缠绵难愈，且随着病情进展，往往会引起脊柱强直、关节畸形、功能障碍而致残。该病有明显的的家族聚集性，与人类白细胞抗原（HLA）-B27密切相关，超过90%的AS患者携带至少一个HLA-B27等位基因。西医主要以皮质类固醇、非甾体抗炎药、免疫抑制剂及生物制剂为主。

今天，咱们以吴老师门诊所见的几例强直性脊柱炎病例为例，看看吴老师的辨证及处方思路。

一

病例

朱某某某 男 36岁 2016.7.19初诊
后背发紧，周身关节痛，咽部不适，痰多发咸，吸烟时汗出，胃及小腹部凉，左足面部肿，便溏黏稠粘马桶，舌淡苔白罩黄。有直肠溃疡史。

处方：
葛根30蜜麻黄15桂枝10白芍10
生姜10大枣10炙甘草6烫狗脊10
盐补骨脂10威灵仙30忍冬藤40伸筋草30
豨莶草30鸡血藤30生薏苡仁30细辛3
淡附片12熟地30炒白芥子10鹿角霜30
法半夏30土鳖虫10

吴老师讲解辨证及处方思路：
1.强制性脊柱炎常合并比较常见的自身免疫病——溃疡性结肠炎，因此要注意问大便的情况。
2.病在脊柱，为太阳经及督脉之所主。结直肠溃疡（左半结肠）阳明经所主。故太阳阳明合病，必自下利，葛根汤主之。呕者加生姜、半夏。
3.用药方面：

（1）补骨脂，补骨止泻，如四神丸；

（2）威灵仙、忍冬藤、伸筋草、豨莶草和鸡血藤，免疫抑制剂、抗炎。忍冬藤清热，患者白苔罩一层黄是有炎症的表现；

（3）葛根、桂枝、白芍和薏苡仁缓解肌肉牵拉解肌。薏苡仁取自薛生白《湿热病篇》，现代药理研究其可以扩张血管平滑肌而解肌；

（4）熟地，增强附子温阳作用，运柔成刚；

（5）白芥子，祛痰，尤其皮里膜外之痰，患者痰多。此外，局部的结节属痰的范畴的也可用白芥子；

（6）鹿角霜、烫狗脊和补骨脂通督脉，狗脊为引经药；

（7）附子、细辛，即麻黄附子细辛汤；

（8）附子、薏苡仁，即附子薏仁散，可缓肌止痛。

2021.3.31复诊：
诉自2016年7月初诊后，由于吴老师停诊一直未能复诊，遂间断服用上方，病情控制尚平稳，偶有上火，自己在方中加黄芩等可缓解。现逢入冬时出现会持续的反复感冒，颈椎凉，小腹大、凉，受凉时腹泻。视力有所下降。

处方：
蜜麻黄30淡附片24桂枝10白芍15
生姜10大枣10炙甘草6葛根40
地龙10烫狗脊10生薏苡仁30炒苍耳子10
细辛3豨莶草30徐长卿15鸡血藤30
郁金30黄芩9

吴老师说现在湿起来了，得先化湿，然后再用加味葛根汤化裁。但患者路途较远，复诊不便，且用药时间长，故而用上方。考虑到患者服药期间可能会上火，在处方最后加了黄芩和郁金从气分和血分清热。这里要提一句苍耳子，苍耳子通督脉，现代药理研究其具有免疫抑制作用，是一个专门针对强直性脊柱炎的药物。

二 

病例

张某某，男，2016.7.19初诊
脊柱弯曲，背微驼，颈胸部疼痛，胃脘痞满，汗出多，大便日一次黏腻不易解。

处方：
黄芩9白芍30生姜10大枣10
炙甘草6法半夏15威灵仙30银花藤30
鸡血藤30伸筋草30豨莶草30葛根30
生薏苡仁30地龙10炒苍耳子6姜黄10
烫狗脊10制首乌20

吴老师讲解辨证处方思路：
1.此例与前面一例不同，前例偏寒，属寒湿痹范畴，主方葛根汤；此例偏热，属湿热痹范畴，主方黄芩加半夏生姜汤。
2.用药解析：

（1）威灵仙、银花藤、鸡血藤、伸筋草、豨莶草、生薏苡仁和炒苍耳子免疫抑制、抗炎，薏苡仁解肌；

（2）首乌养肝阴，防肝火太旺（滋水涵木），同时又取首乌的免疫抑制作用；

（3）姜黄引药入血分；

（4）黄芩抗炎、抑制体液免疫。
黄芩汤治疗湿热痹，用黄芩；葛根汤治疗寒湿痹，用麻黄。对于湿热型的强脊，还有一个很好的药——九子连环草，用10-30克，但此药不常见，临床很少有人用到。

三

病例

志某，男，50岁，2021.2.24初诊
内蒙古人，病史10余年，于吉林医大确诊强直性脊柱炎4年，经多方诊治未见疗效，现向右侧转头活动受限，舌淡红苔薄。家族史：其父亲及哥哥患强直性脊柱炎。

处方：
丝瓜络30g 炒苍耳子10g 黄芩10g 白芍10g
地龙10g 细辛3g 豨签草30g 徐长卿20g
郁金30g 炙甘草10g 薏苡仁30g 伸筋草30g