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作者/何丽霞 河南省洛阳市瀍河区省安医院华林卫生所 Z某，男，29岁，于2019年10月25日初诊。已婚，有一1岁半女儿，在饭店工作。身高167cm,体重63Kg. 主诉：腰痛3年，加重5天。 现病史：3年前夏天，酒后睡石板始发腰痛，在他院确诊为“强直性脊柱炎”，间断西药口服及膏药贴敷按摩治疗，效不佳，时轻时重。近受凉再发并加重5天来诊。主要是腰椎3-4，腰椎4-5棘突下及脊柱两侧腰肌酸困疼痛。双侧腰3横突处压痛明显，转侧疼痛。阴雨天、受凉、劳累、生气或喝酒后加重；打喷嚏时加重；晨醒痛甚，洗脸弯腰不能，脊柱前屈明显受限。白天活动后或平躺休息后减轻。 柴胡脸，体瘦肌紧，精神不振，抑郁貌，易疲累，易生气，时心悸，耳鸣，手脚怕冷，后背及整个脊柱怕冷甚。口苦，食欲不振，饮食不规律，常便溏。平素喜喝酒，但近两个月酒后两肋胀痛及腰部酸痛。常熬夜，时梦遗，睡眠不佳。睡前口渴甚，需喝水方能入睡。小便正常，夜间偶起。盗汗一年，上半身背心常湿透。 查体：剑突下压痛明显，右肋下拘紧不适。上腹部压痛，左脐旁肌肉紧张，压痛，左少腹压痛，腹部肌肉抵力中等。舌色淡，质润，苔薄白，舌体胖大，齿痕。脉沉弦细。体温正常，血压120/70mmHg。 家族史：其父亲高血压病史，母亲类风湿性关节炎史  柴胡桂枝干姜汤合调肝散加味。 柴胡20克桂枝10克肉桂10克干姜10克天花粉15克黄芩10克牡蛎15克炙甘草7克乌药10克木香10克制附子15克当归10克川芎10克怀牛膝30克细辛10克姜半夏15克石菖蒲15克木瓜15克酸枣仁5克（打粉分冲服）大枣6个，7副代煎，一天两次，一次一包，饭后温服。  第二诊：2019年11月1日复诊，诉服药后晨起腰两侧疼痛减轻，疼痛面积减少，后背及脊柱怕冷减轻，但腰3-4、腰4-5棘突下疼痛不减。疲劳感明显减轻，耳鸣次数减少，盗汗明显减轻，睡眠质量改善，食欲好转，大便次数减少，仍不成形。 处 方 柴胡桂枝干姜汤合调肝散加减 柴胡20克桂枝10克肉桂10克干姜10克天花粉15克黄芩10克牡蛎15克炙甘草7克乌药10克木香10克制附子20克（先煎）当归10克川芎10克怀牛膝30克细辛10克姜半夏15克石菖蒲15克木瓜30克葛根30克大枣6个，7剂代煎，一天两次，饭后温服。 处 方 柴胡桂枝干姜汤合调肝散、附子汤加葛根、木香、乌药去酸枣仁。 柴胡20克桂枝10克肉桂10克干姜10克天花粉15克黄芩10克牡蛎15克炙甘草10克当归10克川芎10克怀牛膝30克细辛10克姜半夏15克石菖蒲15克木瓜30克 制附子30克（先煎1个小时）白术30克炒白芍30克茯苓30克党参30克葛根30克木香10克乌药10克大枣6个。7剂。 第四诊：2019年11月15日就诊，诉上方服完后腰痛及其他症状明显好转，生意太忙来不了。谁知19日天气突冷受凉打了几个喷嚏后腰痛及脊柱疼痛加重。今天早上起床腰痛得几乎不能折身，无法工作遂又来诊。鼻塞，流清涕，恶寒，不发热，不咳嗽。停药后口渴明显，大便又不成形。 处 方 柴胡桂枝干姜汤合调肝散、麻附辛加减。 柴胡20克桂枝10克肉桂10克干姜10克天花粉20克黄芩10克牡蛎15克炙甘草10克 当归10克川芎10克怀牛膝30克 细辛10克 姜半夏15克 石菖蒲15克木瓜30克 制附子30克（先煎1个小时） 麻黄10克徐长卿30克党参15克葛根30克木香10克 乌药10克大枣6个。7剂。  2019年11月21号上午来诊，诉恶寒、喷嚏好转，腰痛稍好转，想配合针灸治疗快些好（之前因害怕扎针拒绝针灸）。遂给予刃针治疗后拔罐（每周一次），并配合TDP照射，每天两次。 21号下午患者来做TDP治疗时诉腰痛明显减轻。 11月22日上午来做理疗时高兴地说腰痛大轻，后背及整个脊柱怕冷明显减轻，已能弯腰系鞋带。表示以后一定遵医嘱按时来治疗。 此病尚需较长时间治疗。  该患者为柴胡体质，已确诊为“强直性脊柱炎”，其母亲有类风关史。其治疗难度患者早已查了很多资料，早已对治疗没有信心，得过且过，长期生活饮食不规律，易生气发怒，工作疲累，口渴，心悸，便溏，耳鸣，口苦，胸胁苦满，怕冷为“柴胡桂枝干姜汤体质”状态；腰痛，酸痛，晨起加重，白天活动后减轻，小便自调，舌淡苔白，脉沉弦，有睡石板腰部受凉史，平时易生气郁怒情志不调，为“调肝散”证；故用“柴胡桂枝干姜汤合调肝散为基础方。”手足冷，后背及脊柱怕冷甚，腰痛剧烈，受凉加重，精神不振，脉沉，为“附子汤”证。故三诊时合用“附子汤”。四诊时因受凉打喷嚏腰痛加重，恶寒，鼻塞，后背及脊柱冷甚，舌淡苔润脉沉而合用“麻黄附子细辛汤”。实践证明，此病用经方配合针灸理疗效果更快更好。 声明：本刊的读者定位为临床医师，请勿仿方抓药(后果自负），中医需要望闻问切，请查阅“各地经方门诊导航”就近面诊。 |
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