急性心梗早就是心内和急诊老生常谈的话题了，但遇到那些奇奇怪怪的主诉和临床表现，能让你第一时间想到心梗吗？
前几年门诊上遇到一个诉肘窝处疼痛的患者，奇怪的是和活动有关，走路后肘窝处疼痛加重，无明显胸闷胸痛。我多了个心眼，查了心电图和心肌三项，果然是心梗。我是精神科医生，以前碰到一个患者主诉他把大排骨的骨头卡在喉咙里了，我们追问了好几天的饮食安排里都没有大排骨，小心为妙为了排除心脏问题，查了个心电图，结果是心梗了。去年值班见到一例糖尿病患者，突发心梗，但是病程隐匿，患者一直说眼角有切洋葱的辣感（持续三天），辅助检查心肌酶谱升高不显著，后来在上级医院查冠脉造影提示的。之前有个病人咽痛一晚上，一大早过来说感冒了要输液，很是痛苦，查体：确实是咽部充血，然后叫他查血常规，他说走不动路，怎么咽痛这么厉害？做心电图！ST 段抬高。跟家属交代，到上级医院心血管专科，后证实是心梗。夸张点说：上至牙痛，下至脐以上腹痛，都要考虑心梗的可能。而在这些非典型心梗表现中，腹痛较为常见，且迷惑性强。58 岁男性，于入院前 9 小时无明显诱因出现上腹部疼痛，为间断性烧灼痛. 1 小时前症状加重，无胸闷、胸痛，无肩部放射痛，就诊于当地诊所，予药物治疗（具体不详）后未见明显好转，于我院急诊就诊（22：14）。既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病及其他疾病。查体：T：36.4℃，P：81 次/分，R：16 次/分 ，BP：117/72 mmHg,神志清醒，口唇无紫绀。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音，心律齐，瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无肠型、蠕动波，无板状腹，上腹部轻压痛，无反跳痛，Murphys 征阴性，无移动性浊音，双侧肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。入科后给予间苯三酚注射液 80 mg 静滴，同时完善血常规、葡萄糖、肝肾功能、血淀粉酶、心电图、CT 等检查。患者抽血后等待心电图检查时（入科 20 分钟余）突然出现意识丧失，心跳、呼吸骤停，值班医师立即给予胸外心脏按压、气管插管接呼吸机辅助通气、电除颤，并给予抢救药物（肾上腺素等）药物治疗约 15 分钟，患者呼吸、心跳恢复，抢救成功。急查患者血气分析，心电图，肌钙蛋白 I ，D-二聚体等。结果回报：血常规：白细胞 16.67x10^9/L,中性粒细胞计数：9x10^9/L, 血红蛋白 153 g/L, C 反应蛋白：＜ 1.00 mg/L；葡萄糖+肝肾功能＋淀粉酶：葡萄糖 9.5 mmol/L, 丙氨酸氨基转移酶 110 U/L,天冬氨酸氨基转移酶 65 U/L, 胆碱酯酶 5889 U/L, 总蛋白 66 g/L,白蛋白 42 g/L, 肌钙蛋白 I 0.072 mg/L；动脉血气：PH 7.23, PC02 40 mmHg, P02 158 mmHg, HC03-16.9 mmol/L, Lac 8.7 mmol/L, Na+ 140 mmol/L, K+ 4.0 mmol/L, Ca2+ 1.14 mmol/L,BNP 43 pg/mL、PCT< 0.072 ng/L；心电图 1 示：窦性心动过速，非特异性室内差异性传导阻滞，异常电轴右偏等。化验结果虽无明显特异性指向，但考虑患者发病特点及心电图异常，不能排除心脏方面疾病，治疗上给予胺碘酮控制心率，多巴胺及去甲肾上腺素升控制血压，碳酸氢钠调节酸碱平衡，右美托嘧啶+咪达唑仑持续泵入镇静，同时联系急诊监护室，收住院治疗。入院后追踪心电图 2（02：48）发现患者出现 ST 段抬高，心脏超声示 EF 35%,复查肌钙蛋白 2.3 mg/L。至此，急性心肌梗死诊断基本明确。入监护室后给予呼吸机辅助通气，多巴胺、去甲肾上腺素维持血压，低分子肝素抗凝，胺碘酮控制心室率、降低心肌耗氧，甘露醇脱水降颅压，亚低温脑保护、促进脑功能恢复，莫西沙星抗感染。同时联系心内科会诊：患者为急性心梗，已给予对症处理，但患者出现多次恶心心律失常，若行 PCI 手术，风险较大，与患者家属商议后，暂不行手术治疗。患者发病前 9 小时曾有间断性上腹痛，为灼烧痛，推测可能为反复发作的心绞痛或者是急性胃肠炎。如果是急性胃肠炎，入急诊科时患者血常规检查时白细胞及中性粒细胞升高，但其 C 反应蛋白、降钙素原这一指标又正常，虽然感染时这二者非诊断感染的金标准，但若患者一开始为消化道感染，反复腹痛 9 小时余，化验结果示 C 反应蛋白，降钙素原如此正常又难以解释。因此笔者认为患者开始的腹痛为不稳定心绞痛反复发作，院外未加以控制，最终导致出现心梗，患者白细胞及中性粒细胞升高很可能与患者心肌梗死发作时患者机体应激升高有关。该患者入科时心肌梗死发作时间较短，推测此时机体仍在努力代偿，使得患者入科时神志状态、呼吸、心率、血压等生命体征平稳。即使入科时立即给予心电图和肌钙蛋白，也难以发现变化，因为患者发病时间太短，其心梗指标（如动态心电图、心肌酶等）还没有明显变化。1. 心肌梗死时，心脏射血减少，导致肠供应动脉血管缺血缺氧，导致肠道平滑肌反射性痉挛出现疼痛；2. 心脏感觉纤维与上腹部感觉纤维进入髓内后会汇聚为同一神经元，经上传进入丘脑和大脑皮层后，患者出现上腹部疼痛的幻觉；3. 病变时心肌会对迷走神经产生刺激，使得胃部出现反射作用而出现腹痛、恶心及呕吐的临床表现。随着急性心肌梗死相关医学研究的进步，急症医师或心内医师对典型心肌梗死的诊疗日趋成熟，但仍需警惕非典型心肌梗死的症状，特别是发病时间短，非 ST 段抬高型心肌梗死的非典型症状。患者出现持续性的疼痛，上至牙痛，下至脐以上腹痛，接诊医生应该时刻多留个「心眼」——心肌梗死还有非典型临床表现这一类型。在充分、详细地与患者沟通后，尽可能做到常规心电图检查。在诊疗过程中也应时刻反思，诊断结果的特点与临床表现、化验结果等是否相符，能不能解释患者的发病过程，有的时候，多想一想，可能会出现不一样的结局。
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