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就在美国大选进入到开票最关键的时候，一则国内新闻成功地转移了我的注意力，要不是来自人民网的新闻，我看到这个标题，保准会以为又是假新闻或者无良自媒体的过度解读。这个重大新闻的标题就是《国家组织冠脉支架集中带量采购开标 支架价格从均价约 1.3 万元下降至约 700 元》[1]。  在我的印象中，过去还从未见过这么大降幅的医疗用品。而且，“心脏支架”这四个字让我看着特眼熟，因为就在几个月前，我陪父亲去医院安装心脏支架，医生跟我术前约谈，我纠结用国产的还是进口的，这些事还都历历在目。 没有经历过的人可能不知道，心脏支架在医疗耗材中属于高价格的一类，国产支架的平均价格大约是 13000 多元一个，而进口的就更贵了，平均要 17000 多元一个。而一台手术装 2、3 个支架是很常见的，即便医保能报销一部分，但对于普通老百姓来说依然是一笔非常大的医疗负担。 其实，心脏支架从外形上来看或许称为“心脏支管”更为恰当，因为它的外形实际上是一个金属网编成的小圆管，直径大约 3 毫米，与一根 2B 铅笔的笔芯差不多粗细，长度在 3 厘米左右。把它放进血管中，就可以把血管壁给撑住，使得血管扩张开。  手术的时候，医生首先在病人的腹股沟、手臂或者手腕部位的血管动脉上开一个小口，然后插入一根细细的导丝。接着医生看着屏幕上的 X 光图像，慢慢地将这根导丝往前伸，直到抵达心脏附近。医生在确定到达正确的位置后，首先会给导丝头上的一个小球囊充气，于是阻塞的动脉就会被小球囊给扩开，然后放下支架，再放掉球囊中的空气，抽出导丝，一个支架就放好了。再重复这一过程，直到完成所有心脏支架的安放。 这个手术对于缓解病人的心绞痛等症状能起到立竿见影的效果，所以自从 1994 年美国的 FDA 批准了这项医疗技术后，相关技术得到了迅猛的发展，心脏支架也经历了好几次升级。最早的时候，支架就是单纯的金属网状小管，但医生很快发现时间一长，血管壁组织会增生，于是血管又会变窄。  为了解决这一问题，人们又发明了一种防止血管壁组织增生的药物，它可以非常缓慢地从支架上渗出，持续产生效果，这种含有药物的支架被称为“洗脱支架”。现在的支架被称为三代药物洗脱支架。  这项技术虽然欧美国家发展得比较早，但最近这几年国产支架的质量提高得很快，现在已经完全不输给进口支架的质量了，我给我父亲选择的就是国产支架。 根据央视新闻的报道[2]，我国现在每年要做 100 多万例心脏支架手术，支架的总费用大约为 150 亿元，占到了全国高值医用耗材总费用的十分之一。支架为什么会这么贵呢？今年11 月 5 日的央视新闻[3]把这里面的玄机点出来了。
这是央视新闻报道中的原话，换我自己的话来说就是：老百姓付的材料费，绝大部分都进了医药代理商的腰包，所以这个价格里面水分太大。其实这不难理解，充其量就是这么一根比牙签还短的金属管，它的直接生产成本能有多少呢？哪怕研发投入再大，能比做电脑芯片还难吗？  支架的价格这么贵，能不能进医保呢？我查了一下，每个省份的规定很不一样，能进一部分，但不是全额，报销比例还跟你选择什么样的支架有关，而且手术费和材料费的报销比例也不一样，比较复杂。但有一点是肯定的：哪怕能报销百分之六七十，但高昂的总价摆在那里，自费部分对于普通家庭来说都是一笔不小的开支。所以，相对于欧美国家来说，我国做心脏支架手术的比例其实是很低的。 比如说，美国人口差不多只有我国人口的四分之一，但美国每年也有 100 多万人安装心脏支架[4]，与我国的总数差不多。由此可见，我国还有非常巨大的市场空间因为高昂的价格没有被释放出来。 就在这样的背景下，国家出手了。国家说：“不要中间商赚差价”。国家医保局组织了全国 2048 家医疗机构拼团购买心脏支架，一口气就抛出了 107 万个订单，这差不多就是 2019 年我国全年的用量。这么大一块蛋糕，支架的生产企业当然得拼了。所以，这次有11 家国内外的主流生产企业参与投标。国家说了，你们自己杀自己的价，在同等质量下，谁杀价杀得狠，我们就买谁的。  结果这个标一开出来，或许行内人见怪不怪，但至少我是傻眼了。所有国产支架平均降价幅度 92%，进口支架平均降价幅度 95%。你们知道这意味着什么吗？这意味着从原本全年 150 多亿元的支架费用中，一下子就挤掉了 109 亿元的水分。 这 109 亿元原本都是被无数个医疗用品代理公司和各路大小神仙们瓜分掉的，现在全还给病人了。毫无疑问，这一结果会让一部分利益受损的相关从业人员哭晕在厕所（他们也是老百姓），但我想，开心的老百姓数量肯定会远远大于不开心的。 一两万元一个的支架现在只需要七八百元一个，这简直就是苹果手机卖出了白菜价。最快 2021 年1 月，各地的病人就可以陆续用这个价格买到质优价廉的心脏支架了，那接下去会发生什么，估计大多数人都想到了。对，会迎来心脏支架手术的大爆发，而且增长幅度很可能是相当惊人的。 不过，如果你看到这里，马上迫不及待地要去给自己或者亲人预约做手术之前，请务必听我把最后一段讲完，或许这才是本文最为重要的内容，万万不可走开。 2020 年 3 月 30 日，全世界著名的医学期刊《新英格兰医学杂志》在线发表了一篇重量级的研究论文[5]，在心脏医学圈中犹如投下了一颗重磅炸弹，引起了极大的反响。这是一项对心脏支架手术效果的大型临床试验，美国斯坦福大学医学院和纽约大学医学院的研究人员从 2012 年到 2018 年期间，在 37 个国家招募了 5179 名心脏病患者，然后病人被随机分组，接受不同的治疗方案，比如有的接受只吃药的保守治疗，有的则接受心脏支架的治疗，有的则做心脏搭桥手术等等。当然，我现在是把复杂的试验方案用最简化的语言描述，实际情况没有我说得那么简单粗暴。 总之，我要告诉你，这项研究是被美国国家卫生研究所认定的、同类研究中规模最大、影响力最大的研究之一。它的结论有点出乎人们的意料。下面是结论：
为什么这个结论出人意料，因为在要不要装心脏支架这个问题上，医学界存在着长达几十年的争议。有些医生认为，心脏支架在没有发生明显的心血管症状时也可以根据医生的经验来判断是否安放，起到预防作用。但有些医生认为，心脏支架手术作为一种侵入性的心脏手术，不到万不得已不能轻易做，否则弊大于利。此次大型研究或许可以为这个争议做一个了断了。 这项研究的学术带头人，约翰·斯珀图斯（John Spertus）说：“对于那些有心绞痛的患者，我们的研究结果表明，用药物治疗和改变生活方式同样安全，但如果症状持续得不到改善，再考虑侵入性（包括心脏支架手术在内的）治疗方案。” 以我的理解就是：做心脏支架手术要慎重，不要把它当做是术到病除的神奇医疗技术。你必须还要了解，美国的这项大型研究还证实了心脏支架手术存在一定的心脏损伤风险，在做之前，务必和医生仔细讨论该手术是否真的有必要。 最后还有几句我个人的感受想说一下。最近这几年，我关注医学界的科研成果越多，有一个感受就越强烈，那就是过度医疗问题。在过去，缺医少药是影响国民健康的第一杀手。但随着时代的进步，医学的发展，又冒出来了一个新问题。我思考这个问题是从看到国内外关于抗生素滥用的研究论文开始的，然后我就陆续发现，这种现象不仅在抗生素领域，在很多领域都存在，不管是在欧美发达国家还是在我国，这个现象都开始被越来越多的研究者关注，越来越成为一个我们不得不重视的社会问题。 在我们为心脏支架费用骤降高兴的同时，也别忘了提醒自己： [1] http://health.people.com.cn/n1/2020/1105/c14739-31920276.html [2]http://m.news.cctv.com/2020/11/05/ARTIe2KC4bvKrZKGC9oezNtv201105.shtml [3]http://m.news.cctv.com/2020/11/05/ARTIe2KC4bvKrZKGC9oezNtv201105.shtml [4]https://www./story/news/politics/2013/08/06/bush-stent-heart-surgery/2623111/ [5] https://www./doi/full/10.1056/NEJMoa1915922 致命传染病 | 人类医学一次史诗性的胜利（本文附图有可能引起极度不适） 2020 年诺贝尔化学奖揭晓，基因编辑是科学发现还是技术发明呢？ 茶叶为“万病之药”？查证过吗？ 科学有故事 |
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