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脑卒中尤其是缺血性脑卒中已成为影响生命健康的主要疾病之一，多发于老年人群，但由于经济社会的高速发展，生活方式的改变及生活水平的提高，脑卒中发作也呈现出年轻化的趋势。 目前，青年缺血性脑卒中还没有统一的年龄标准，国内应用较多且被广泛认可的是指发生在18～45岁年龄段之间的缺血性脑卒中[1]。据统计，青年脑卒中约占全部脑卒中的比例高达15%～18%[2]。相较于老年患者，青年缺血性脑卒中患者的危险因素、病因及预后更加复杂[3]。 脑卒中的高致残率、高复发率等问题严重影响患者的日常工作和生活，给社会及家庭带来沉重的负担，青年人作为社会劳动的主要承担者，青年脑卒中带来的危害比老年人更大。 因此，目前急需在这一特定人群中确定脑卒中相关危险因素、临床特征及预后等更多信息，为青年缺血性脑卒中的防治提供临床依据。 本研究以284例45岁以下青年缺血性脑卒中患者为研究对象，详细分析青年缺血性脑卒中患者的临床特征及相关危险因素，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 资料来源 回顾性收集安阳市人民医院神经内科2016年1月—2019年12月入院的符合条件的青年缺血性脑卒中患者共284例作为病例组。同期收集284例门诊健康体检者作为对照组。 纳入标准：年龄在18～45周岁之间；诊断均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018版[4],经头颅CT或头颅MRI证实符合脑梗死诊断，并显示与临床症状相符的责任病灶；患者均为首次发病，发病时间在一周之内；患者的一般资料、实验室检查结果、影像学检查结果资料完善。 排除标准：既往有脑梗死或脑出血患者，年龄>45岁或年龄<18岁者；因其他疾病导致严重运动或感觉功能残疾者；其他非脑梗死的血管性疾病者；各种原因而不能完成相关检查者。 1.2 研究方法 1.2.1 资料收集 采用回顾性分析的方法，收集患者的一般情况(姓名、性别、年龄、脑卒中分类);既往史(高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病及其他心脏疾病、脑卒中家族史);个人史(吸烟、饮酒史)。入院后进行实验室检查，包括血常规、空腹血糖、血脂胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸等；影像学检查，包括心电图、心脏及颈部动脉彩超、心脏发泡实验、头颅CT及头颈联合CTA、头颅MRI、MRA及高分辨3D磁共振检查。 1.2.2 相关指标定义 高血压：诊断参照《中国高血压病防治指南2018修订版》[5]规定的高血压病诊断标准，在未使用降压药物的情况下，收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg。 高脂血症：诊断参照《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[6]标准，总胆固醇(TC)>5.2 mmol/L,或甘油三酯(TG)>1.7 mmol/L,或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)>3.4 mmol/L。 高血糖：诊断标准为世界卫生组织的诊断标准[7],空腹血糖≥7.0 mmol/L或者餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。 高同型半胱氨酸血症：血清同型半胱氨酸>10 μmol/L。 吸烟：近一年内或一年以上每天吸烟10支。 经常饮酒：平均约每日饮白酒≥100 ml, 或啤酒每日约≥750 ml, 或葡萄酒每日约≥360 ml/d, 持续2年以上。 家族史：患者一级亲属中兄弟姐妹或父母有脑卒中病史。 1.2.3 TOAST(trial of org 10172 in acute stroke treatment, TOAST)分型 依据TOAST病因分型方法[8],将缺血性脑卒中分为以下五型：大动脉粥样硬化型 (large artery atherosclerosis, LAA)、小动脉闭塞型 (small artery occlusion, SAO)、心源性脑栓塞型 (cardio embolism, CE)、其他明确病因型 (other determined etiologies, OD)、不明原因型(undetermined etiology, UD)。所有患者由两位神经病学专科医师分别评判并分组，分组有分歧者不纳入本研究。 1.2.4 预后分析 分析患者的预后，包括急性期预后[发病2周改良Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS)]评分[9]及远期预后(发病1年后mRS评分)。采用mRS评分进行预后评价：0分为完全无症状者；1分为有症状但无明显功能障碍，能完成所有日常职责和活动者；2分为轻度残疾，虽不能完成病前所有活动，但不需要帮助，能自理者；3分为中度残疾，要求部分帮助，但行走不需帮助者；4分为重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身需要者；5分为严重残疾，卧床，失禁，需要持续护理及关注者；6分为死亡。 1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x⎯⎯±s)(x¯±s)表示，组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验。计数资料以构成比表示，采用χ2检验。危险因素分析采用多因素 logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结 果 2.1 研究对象一般情况 共收集青年缺血性脑卒中患者284例，其中男性患者211例(74.30%),女性患者73例(25.70%),男女比为2.89∶1,男性患者明显多于女性，而对照组则男性女性比例相近。其中病例组最小年龄为21岁，最大年龄为45岁，平均年龄是(39.6±5.1)岁。对照组最小年龄为18岁，最大年龄为45岁，平均年龄是(38.3±3.7)岁。两组年龄分布一致，见表1。 2.2 青年缺血性脑卒中患者危险因素分析 2.2.1 青年缺血性脑卒中患者危险因素单因素分析 有高血压者、高脂血症者、高血糖者、高同型半胱氨酸者、吸烟史者、经常饮酒者、家族有卒中病人者发生缺血性脑卒中的比例较高，差异有统计学意义(均P<0.05),见表2。 2.2.2 青年缺血性脑卒中患者危险因素多因素logistic回归分析 多因素分析表明，高血压、高脂血症、高血糖、高同型半胱氨酸、吸烟史、经常饮酒、卒中家族史是青年缺血性脑卒中的危险因素，见表3。 2.3 青年缺血性脑卒中患者临床特征 2.3.1 青年缺血性脑卒中患者病因分型 284例青年缺血性脑卒中患者中，占比最多的为不明病因97例(34.16%),其余大动脉粥样硬化者62例(21.83%),小血管闭塞71例(25.00%)心源性脑卒中26例(9.15%),其他病因28例(9.86%)。年龄分组中，18～35岁组不明原因最多，有41例(50.62%);36～45岁组大动脉粥样硬化和小血管闭塞最多，都是58例(28.57%),见表4。 2.3.2 青年缺血性脑卒中患者病灶部位分布特征 根据头部CT和/或MRI及头颈部血管检査情况判断责任血管及颅内病灶分布情况。其中累及前循环最多，196例(69.01%);70例(24.65%)累及后循环；18例(6.34%)前后循环均累及。颅内病灶分布于额叶80例(28.17%),颞叶82例(28.87%),顶叶94(33.10%),枕叶34例(11.97%),基底节区111例(39.08%),脑干48例(16.90%),肼胝体31例(10.92%),小脑37例(13.03%),侧脑室旁91例(32.04%),累及多部位的有152例(53.52%),见表5。 2.4 青年缺血性脑卒中患者预后分析 2.4.1 比较研究对象基线、发病2周、发病1年mRS评分比较 根据发病时mRS评分，分析各亚组患者基线水平，结果显示，CE评分最高(4.38±0.79),其次为LAA型(3.21±0.85),UD型最低(2.20±0.52),组间存在差异(F=21.434,P<0.001)。发病两周时，mRS评分低于基线，CE评最高(3.32±0.41),发病1年低于基线和发病2周，CE评分仍然最高(1.26±0.16),差异有统计学意义(P<0.05),见表6。 2.4.2 不同TOAST分型青年缺血性脑卒中患者复发/死亡率分析 在后续随访中对284例患者调查终点事件(复发/死亡),总体复发和死亡率为5.28%(15例)。LAA型有3例(4.83%)发生终点事件，SAO型有4例(5.63%),CE型有1例(3.85%),OD型有2例(7.14%),UD型有5例(5.15%),组间比较差异无统计学意义(χ2= 0.346,P=0.986)。 3 讨 论 近年来青年人缺血性脑卒中发病率呈逐年递增趋势。尽管青年人脑卒中的预后比老年人好，但缺血性脑卒中的高致残率还是会给青年患者个人、家庭以及社会带来严重的负面影响。了解青年脑卒中的危险因素及临床特点，积极干预，对脑卒中的预防与预后有重要意义。 本研究通过回顾性分析本院284例青年脑卒中患者的常见危险因素、临床特点及预后情况，为积极预防青年脑卒中提供依据，降低青年脑卒中的发病率。本研究分析的284例青年脑卒中患者显示，患者的性别构成比存在差别，男性患者占74.30%,与徐瑾等[10]、Zhang等[11]结果一致，可能与男性存在更多的吸烟、饮酒等不良习惯有关。 本研究进一步对青年缺血性脑卒中的危险因素进行分析发现，高血压、高脂血症、高血糖、高同型半胱氨酸、吸烟史、饮酒史、卒中家族史是青年人缺血性脑卒中发生的危险因素，与既往研究结果一致[10,12,13]。 其中最常见的是高脂血症(52.11%),高脂血症是导致动脉粥样硬化的原因之一，高脂血症患者脂质在血管壁沉积，加速粥样硬化斑块形成，引起血管狭窄，从而促进血栓的形成[14]。 青年患者血脂水平较对照组明显升高，可能与生活水平提高，饮食习惯改变，摄入高脂肪食物有关。对血脂水平较高的患者，应建议其调整饮食结构并进行调脂治疗。长期高血压损害小血管，使血管玻璃样变，导致脑梗死。 本研究中高血压患者占脑卒中患者的41.9%,对比国内研究报道的数据(30.1%～64.9%)[15,16],处于中等水平。青年患者应早期注意低盐饮食、关注自身健康状况、积极锻炼身体，从而早期预防高血压，降低脑卒中发生概率。高同型半胱氨酸血症与动脉粥样硬化、冠心病及许多血管血栓性疾病相关[17]。 多项研究显示，高同型半胱氨酸血症是青年缺血性脑卒中的独立危险因素之一[18]。本研究中，高同型半胱氨酸血症患者占35.92%,补充叶酸和B族维生素等制剂能使其逐渐恢复至正常范围，进而减少脑卒中的复发率[19]。高同型半胱氨酸血症不如传统的危险因素高血压、高血脂、糖尿病等为大众所熟知，因此更需要对公众宣传高同型半胱氨酸血症的危害，做到防患于未然。其他疾病如糖尿病以及不良生活习惯吸烟与饮酒也是青年脑卒中的危险因素，对此研究报道较多[20,21,22,23],在此不再赘述。 本研究采用TOAST分型对研究对象进行病因分析发现不明原因型脑卒中(undetermined etiology,UD)所占比例最多，处于目前报道的30%～40%范围中[3];UD所占比例较高原因可能是辅助检查存在缺陷，部分潜在的病因未能被发现；也可能是TOAST分型存在一定的局限性，当存在多种机制导致脑卒中、临床症状与检查结果存在矛盾时，TOAST分型将其全部归类为不明原因的脑卒中，从而造成了偏移。根据年龄分组，UD是18～35岁年龄组脑卒中的主要病因(50.62%),而LAA和SAO是36～45岁年龄组脑卒中的主要病因(均为28.57%)。这与国内其他研究基本一致[24]。 本研究对预后做了详细的分析，发病一年时的mRS水平相对发病2周和基线水平有所降低，且发病2周和1年时的预后都是CE型最差，其次为LAA型。青年型脑卒中患者一般总体状况良好，并发症少，机体代偿能力强，总体预后情况相对良好[13]。 本研究中，患者总体复发和死亡率为5.28%,不同TOAST亚型之间没有差异。既往研究显示青年缺血性脑卒中患者首次发作后再次发作的可能性也会很高，且与危险因素密切相关[25],还与起病时的严重程度相关[26]。 还有研究发现同型半胱氨酸水平也是影响复发率的一个重要因素[27]。而本研究中并未有相关发现，可能是由于本研究样本数据不足，终点事件发生率较低(5.28%)有关。 综上所述，本研究探讨了青年脑卒中的危险因素、临床特点以及预后情况，为预防脑卒中提供指导意义。应该在年轻人中进行健康宣教，提倡健康的生活方式，积极体育锻炼。高血压、高血脂早发现、早治疗，严防动脉粥样斑块的形成，对缺血性脑卒中的预防和治疗有重要意义。 本研究还存在许多不足之处，首先是回顾性研究，不能确保每个患者进行全面的检查，不明原因型中一部分患者检查不完善，可能低估了其他明确病因型的发病率；其次是纳入样本量较小，不能进一步进行不同亚型的相对影响因素以及终点事件影响因素的分析。 我国缺血性脑卒中的发病年龄已呈现年轻化的趋势，因此更好地明确病因和发病机制，避免危险因素的暴露，依然是今后的努力方向。 参考文献 [1] 吕亚林.青年型缺血性脑血管病的临床特点及预后分析[J].中国实用神经疾病杂志，2012,15(16):45-81. 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