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克隆病案 周某，女，44岁，医务工作者，1992年2月28日初诊。 右上腹疼痛反复发作，伴发热10个月。患者于1991年4月中旬出现发热，体温37～38.7，右上腹疼痛、恶心。5月14日往解放军某医院，经肠镜及病理检查，确诊为横结肠克隆病，治疗未见显效，今慕名前来诊治。 本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病（IBD）。本病临床表现为腹痛、腹泻、肠梗阻，伴有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延，反复发作，不易根治。本病又称局限性肠炎、局限性回肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎。 现病人右上腹持续疼痛，脘腹胀满，恶心欲呕，食纳不馨，发热恶寒，面色萎黄，头晕昏蒙，关节疼痛，周身乏力，舌胖淡苔白腻，脉象濡细。右中腹有压痛，可触及条索状物，触痛。中医诊断腹痛，证属外感风寒，湿阻气机。治以解表化湿，理气和中法。以藿香正气散加减，药用：藿香佩兰各10克、苏叶10克、炒苍术10克、半夏10克、陈皮10克、茯苓10克、川厚朴10克、大腹皮10克、竹茹10克、香附10克、乌药6克、柴胡10克、杭芍10克、防风10克、桂枝10克。20剂，日１剂，水煎服。 ４月11日二诊：病人发热退，恶寒除，脘腹胀满减轻，现右胁不适，小腹胀痛，两目发胀，关节疼痛，握物不便，舌淡苔白，脉弦。外邪已解，脾湿渐化，而肝郁气滞显露。治以疏肝理气为主，方用柴胡疏肝散化裁：柴胡10克、白芍10克、香附米10克、郁金10克、陈皮10克、川楝子10克、元胡6克、川厚朴10克、小茴香６克、橘核６克、全当归10克、桂枝10克、竹茹10克、半夏10克、六神曲10克，６剂。 ４月25日三诊：肝区隐痛，晨起腹胀，头晕乏力，左指关节晨僵而肿，大便略干，舌胖淡边有齿痕苔白，脉弦细，查血色素9.1克。肝郁血虚，脾气不足。治以养血舒肝，健脾益气法。方选逍遥散合六君子汤：柴胡10克、白芍10克、全当归10克、白术10克、茯苓10克、党参10克、清半夏10克、陈皮10克、砂仁10克、枳壳10克、厚朴10克、香附米10克、小茴香６克、橘核６克、川楝子10克、桂枝10克、甘草６克，12剂。 ５月９日四诊：病人胁痛消失，头晕目黑，短气懒言，四肢乏力，小腹胀满，大便干结，舌淡苔白、有齿痕，脉虚弦。证属脾气虚陷，小腹气结。治以益气调脾，理气疏肝。以补中益气汤加味：黄芪10克、白术10克、炒陈皮10克、升麻６克、柴胡10克、全当归10克、党参10克、云茯苓10克、甘草６克、橘核６克、小茴香６克、酒元胡６克、台乌药６克、川楝子６克、川军６克，12剂。 ５月23日五诊：病者胁痛隐隐，脘腹稍胀，小腹未胀，睡眠偏少，舌淡苔白，脉弦细。肝郁血虚，脾胃失和。治以疏肝健脾和胃法。以三诊方去党参、橘核、小茴香、川楝子，加苏叶10克、炒枣仁20克、远志10克、节菖蒲10克，12剂。 ６月27日六诊：病人脘腹胀满，头晕而沉，四肢乏力，纳谷不馨，舌淡苔白，脉沉细。天气渐热，暑湿当令，脾虚湿困。治以健脾化湿，兼以疏肝理气法。再用藿香正气散加减。服药24剂，症状消失。随访至今，未再复发。 〔评析〕克隆病属疑难病症，病程冗长，容易反复，取效不易。董氏立足辨证论治，圆机活法，随证而施，始终抓住肝脾两脏，理脾调肝，病症渐轻渐少，终于获愈。纵观本案，前后六诊。 首诊用藿香正气散，邪散而寒热退；肝郁气滞显露，再以柴胡疏肝散以疏散之；药后肝郁减，脾虚明显，即以逍遥散合六君子汤调补；再后肝郁舒而脾气虚陷，直以补中益气汤补气升阳取效；气虚得补而肝郁脾滞，则再变通疏肝健脾和胃法调之；此后天热暑蒸，湿气又盛，遵前诊以藿香正气调理至愈。前后五变其法，丝丝入扣，谨守病机，故随拨随应。 |
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