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第一节 慢性便秘系列方剂研究 “丁氏痔科”医业源远，源于清代。经数代先人的不懈临床实践，传承至今留下很多验方，在内服、外治法药物方面独具匠心。在脾胃病尤其在慢性便秘的治疗方面，应用青陈理气方、楂曲开脾方、清燥泻火方、润肠通便方、益气健脾方等，形成青陈合剂、楂曲合剂、清燥合剂、润肠丸、补益合剂等院内制剂，沿用至今，长盛不衰。对于慢性便秘证候的认识从实至虚，治则演变从消导之法至益气养阴润肠助运至温阳健脾化浊，形成系列。丁义江教授在继承祖辈学术经验及技术的基础上，在对慢性便秘证候研究的不断深入中丰富了治则及制剂，发展研制出益气润肠方、润肠通便口服液、温阳通便方等。本节内容主要从慢性便秘的系列中药制剂的研究思路及成果中展示临床应用及心得。 一、消导类方 （一）气滞中焦型 青陈合剂：青皮、陈皮、炒山楂、炒六曲、炒枳壳、茯苓、荷叶。功用：疏肝和胃、理气宽中。 （二）食滞中焦型 楂曲合剂：山楂、鸡内金、六曲、谷芽、麦芽、广木香等。功用：消食导滞。 （三）火热肠燥型 清燥合剂：银花藤、连翘、天麦冬、大生地、黄连、灯草、莲芯、绿豆、玄参、生山栀、生甘草。功用：清肠泻火，凉血解毒。 二、益气养阴类方 （一）阴虚肠燥型 润肠合剂：桃仁、麻仁、生大黄、羌活、归尾、熟地、杭白芍。功用：养阴润肠，活血祛风。 （二）肺脾气虚型 补益合剂：黄芪、党参、升麻、柴胡、当归、炙甘草、陈皮、白芍、白术。功用：益气健脾。 三、益气润肠口服液 完成对上述验方的剂型转换后，在不断的临床实践中发现年老及久用泻药者尚不能对证。因此不断研究便秘症状谱的变化，抓住主要证型，系统整理挖掘和研制出益气润肠方。 益气润肠方是丁义江、王业皇教授自20世纪90年代，基于“大肠主津”理论，在润肠合剂基础上研制开发的用于老年大肠传导乏力之虚证便秘的主方。益气主要是补益肺脾之气，肺气足则清气上升，浊气自降，脾气足则能运化水谷，气血津液生化有源；润肠主要是增加谷道津液。 （一）理论溯源 临床上老年便秘患者多因年高体弱，肾气不足、气血两虚，津亏液少，致脾失健运、大肠涩滞，因此以虚证为多。《兰室秘藏·大便结燥》亦云：“又有年老气虚，津液不足而结燥者”。故虚秘多因气阴两虚，脾肾不足，肾虚则不能气化津液，滋养五脏六腑，脾虚则不能运化水谷，肠道传导无力而至大便秘结。隋朝巢元方在《诸病源候论》云：“肾脏受邪，虚而不能制小便，则小便利，津液枯燥，肠胃干涩，故大便难。又渴利之家大便亦难，所以尔者，为津液枯竭，故令肠胃干燥”。李东垣在《兰室秘藏·大便燥结》中指出“夫肾主五液，津液润则大便如常，若饥饱失常，劳役过度，损伤胃气及食辛热味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结”。朱丹溪在《丹溪心法·燥结》中提到“燥结血少，不能润泽，理宜养阴”。认识到便秘与津液有密切关系，肾脏真阴亏损是老年便秘的关键所在。 然临床医生长期拘于承气类方，妄用攻下之剂，以图快捷，长此以往损伤正气，日久症状反而加重，形成恶性循环，难以改善。对于虚秘的治疗宜补其虚，润其燥。如《景岳全书·秘结》篇告诫医者：“凡属老人、虚人、阴脏人与产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血、大吐大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏即津液之耗”。 鉴于以上临床观察及理论溯源，虚秘传统之方，一为从本之治，又侧重选用补气、养血、益肾之品；一为从标之治，以润下通导之品相佐。东垣润肠汤（生地黄、熟地黄、当归、煨大黄、升麻、桃仁、麻仁、红花），虽可速解患者之苦，然存峻泻伤津之弊。鞠通增液汤（玄参、生地、麦冬）虽无伤津之虞，然其力缓。遂在前人制方理论指导下，结合老年患者生理特点，研制出 益气润肠汤（肉苁蓉、生首乌、生白术、炙黄芪、肉桂、神曲、枳壳），标本兼治，只要辨证准确，均可收桴鼓之效。 益气润肠汤（肉苁蓉、生首乌、生白术、炙黄芪、肉桂、神曲、枳壳），益气养阴，润肠通便。方中肉苁蓉甘而微温，咸而质润，其力和缓，温而不热，补而不峻，暖而不燥，滑而不泄。具有“以补药之体，作泻药之用”的特点，最适宜年老体虚之人。 注：与麻仁丸组和西沙必利组治疗后相比△P＜0.05，与西沙必利组相比*P＜0.05 四、温阳通便方 温阳通便方是丁义江教授团队近10年的研究成果。在济川煎基础上梳理文献结合临证经验，研制出温阳通便方（肉苁蓉、仙灵脾、薤白、葛根、半夏、厚朴、茯苓、肉桂、当归等），用于长期滥用泻剂导致的脾肾阳虚型便秘患者效果颇佳。研制成温阳通便颗粒（南京市中医院协定处方），由肉苁蓉、淫羊藿、当归、厚朴、肉桂、半夏等组成，具有温通肾阳、养血润燥、润肠通便等功效，用于治疗长期滥用泻药，苦寒日久，五脏阳气受损，肠失温煦所致的脾肾阳虚型便秘 （一）研制背景 随着生活节奏加快、饮食结构改变及精神心理和社会因素的影响，功能性便秘的发病逐年上升。各种通便排毒的保健品充斥市场，这些保健品大多含有大黄、芦荟等寒凉泻下成分，滥用这些泻剂不但会造成泻剂耐受和依赖，还会导致诸多不良反应，加重便秘。 五、医案举隅 案例1：益气润肠方治疗便意缺乏 郭某，女，64岁。1998年8月1日初诊。 便意稀疏3年。患者缺乏便意，粪如羊屎，欲解不净，如不服泻药则7日一行，食少，舌质胖嫩，边有齿痕，中有裂纹，苔薄，脉缓。诊为：便秘，脾虚气弱型。治拟益气润肠，增液行舟。处方：太子参15g，肉苁蓉20g，生白术20g，炙黄芪15g，生首乌10g，枳壳10g，神曲10g，肉桂6g，炙甘草3g。7剂。水煎服，每日1剂。 复诊（1998年8月8日）：患者服药后症情有所缓解，但大便仍干结。嘱其完善各项便秘检查，包括结肠运输试验、钡灌肠、排粪造影、肛管压力测定、乳果糖氢呼气试验等。结肠运输试验显示：结肠乏力。排粪造影加钡灌肠提示：直肠黏膜脱垂伴会阴下降。辨证不变，加强益气润肠之力。处方：太子参10g，肉苁蓉20g，生白术30g，炙黄芪20g，生首乌10g，枳壳10g，神曲10g，火麻仁10g，郁李仁10g，肉桂6g，炙甘草3g。7剂。水煎服，每日1剂。 三诊（1998年8月22日）：用药后症情明显好转，大便较前通畅。舌淡红不干，苔薄白，脉细。药证相符，继从原治。处方：肉苁蓉15g，生白术20g，炙黄芪15g，生首乌6g，枳壳10g，神曲10g，肉桂6g，炙甘草3g。7剂。水煎服，每日1剂。服药后临床症状消失，后原方14剂，2日1剂煎服，逐步善后停药。 按：丁老认为慢性便秘具有本虚标实、虚实夹杂的特点，治疗时应“究其源”。本案患者罹患便秘日久，病程漫长，长期服用泻药以助排便，然泻药多苦寒败胃，久服不仅效力减弱，更有脾胃耗伤之弊。脾胃耗伤则中焦运化乏源，故见食少、舌质胖嫩边有齿痕、苔薄脉缓等一派中焦虚羸之象。脾虚无力为胃行气津液，先天之本肾阳虚溃，致使气血两虚，肠道失津干涸。治疗当标本兼顾，补宜气血、润肠通便。初诊以补肾养血、润肠通便之肉苁蓉为君药；生白术健脾生津，炙黄芪补气升阳，两药合用配伍肉苁蓉补益之效大增，共奏补益气血之功。生首乌，滋阴润燥，增水行舟，共为臣药；枳壳，下气宽肠；神曲，下气，两药佐以行舟通便，同时神曲可以消食健脾，合白术增加气血生化之源。肉桂，补火助阳，暖脾胃。合苁蓉，加强补命门、益气补血之功；合白术、神曲加强健脾暖胃，固护中州之力。辅以火麻仁、郁李仁，火麻仁偏走大肠血分，郁李仁偏入大肠气分，两药配伍可气血双调，增强通便能力；炙甘草调和诸药。诸药相合，共奏补益气阴、润肠通便之功。二诊患者服药后症情有所缓解，但大便仍干结，说明药已对证，故生白术加量至30g以增其健脾生津之力。正如丁老常言，生白术，其性虽亦属燥，但比土炒后尚有润性，故用生白术运化脾阳以通便而不燥，亦即“一味生白术，可补益中州，亦可健脾运肠。”三诊症情明显好转，大便较前通畅，故减生白术用量，去火麻仁、郁李仁防其滑肠太过，终获殊功。丁老在长期临床实践中发现生白术治疗各种便秘均有良好的疗效。白术不论与凉润之生地配伍，还是与燥热之姜附配伍，均可保持其通便作用，能使干燥坚硬之大便变润变软，容易排出，并不引起腹泻。使用白术作为通便药时，可根据辨证适当配合凉润或辛温之品，则疗效更佳。丁老在临床治疗便秘时多用生白术。现代药理研究亦显示，白术水煎剂对于慢传输型便秘有着良好的疗效。 案例2：济川煎治疗久用泻药致便秘 患者，男，58岁，2008年12月3日初诊。 自6年前出现便秘，长期以“麻仁丸”通便，近期麻仁丸加大剂量仍4～5日一行，伴腹胀，纳差，喜食热饮，腰膝酸冷，四肢不温，夜尿频数，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。诊为：便秘，脾肾阳虚型，治以温阳通便。方选济川煎加减，处方：当归30g，肉苁蓉20g，怀牛膝15g，泽泻10g，升麻6g，枳实20g，茯苓12g，生白术20g，厚朴6g。7剂。水煎服，每日1剂。 复诊（2008年12月10日）：患者服药后腹胀、夜尿次数减少，大便排解较前易解，2～3日一行，仍感四肢怕冷。辨证不变，减少下行通腑之力，加强益肾温阳之力。处方：肉苁蓉30g，当归30g，生白术20g，肉桂10g，党参10g，怀牛膝15g，泽泻10g，升麻6g，枳壳20g。7剂。水煎服，每日1剂。 三诊（2008年12月17日）：用药后症情明显好转，大便较前通畅，无明显畏寒怕冷。舌淡红，苔薄白，脉细。继守温阳通便之法。处方：肉苁蓉20g，当归15g，怀牛膝10g，泽泻10g，升麻6g，枳壳20g，肉桂6g，炙甘草3g。14剂。水煎服，每日1剂。服药后临床症状消失。 按：本案患者罹患便秘日久，病程漫长，长期服用“麻仁丸”以助排便，然麻仁丸中大黄苦寒败胃，久服伤阳。肾阳不足，无以温煦、气化，故见腰膝酸冷、四肢不温、夜尿频数、脉沉。脾肾两虚，生化乏源，致使气血两虚，肠道失津干涸。治疗当标本兼顾，温补脾肾、润肠通便。济川煎乃张景岳创制之润下剂，主治老年肾虚，症见大便秘结，小便清长，头晕目眩，腰膝酸软。方中肉苁蓉温肾益精润肠为君药；当归养血和血，润肠通便，怀牛膝补肾壮腰，性善下行，合为臣药；枳壳下气宽胸助通便，泽泻渗利小便而泻浊阴共为佐药；升麻升清阳降浊阴，配合诸药加强通便之效为使药。《本草汇要》言：“乃平补之剂，温而不热，补而不峻，暖而不燥，滑而不泄，故有从容之名。”初诊，患者见大便4～5日一行、腹胀、苔白滑、脉沉细。故加火麻仁、厚朴、枳实、党参、白术、茯苓予以通腑、健脾祛湿、润肠。对于枳壳改为枳实，丁老解释为《药品化义》言“枳实专泄胃实，开导坚结，故主中脘以治血分，疗脐腹间实满，消痰癖，祛停水，逐宿食，破结胸，通便闭，非此不能也。”二诊患者服药后症情有所缓解，但仍有肢末怕冷，说明药已对证，加肉桂温肾阳，去厚朴，改枳实为枳壳，防其通下太过、耗气，去火麻仁防其滑肠太过。三诊症情明显好转，大便较前通畅，去党参、白术，减肉苁蓉用量，终获殊功。 然而对于方中升麻，丁老认为易自刚（见《新疆中医药》，2007，25∶91．）论述较为全面，现摘录如下：升麻在此方中作用有三：其一，升举肾中阳气，化生津液。若肾阳虚衰，则阳气失其推动而虚滞不行，阳气不行则津液难以化生和输布全身，导致水液凝结于下，而肠中津液枯竭，故“无水而舟停”。方中以肉苁蓉、牛膝补肾助阳，然肾阳本馁，虽补之亦恐其一时力弱难以升阳气于上，故借升麻升散向上之力以升举阳气，生津润燥。正如《景岳全书·本草正》中称升麻“气味俱轻浮而升阳”其二，升脾之清气，升降相因。脾为中宫，灌溉四旁，与胃同居中焦，为一身气机之枢纽。脾气主升，胃气主降，一升一降，共同完成对全身气机的枢转。肠腑以通降为顺，其通降功能亦受脾胃之影响。今大便秘结难下，虽是肠腑通降失调，传导失司所致，必责之于脾胃升降功能失常，故治疗时须恢复脾胃升降功能。《吴医汇讲·辨脾胃升降》有：“夫清气何？盖指脾气而言……夫浊气何？盖指胃气而言。”方中以枳壳降胃中浊气，同时借牛膝、泽泻趋下之性助之，妙在加上一味气味升散的升麻，升举脾中清气，清升浊降则中焦气机得以调畅，升降功能得以恢复，进而促进肠腑气机通降以疗便秘。此即诸医家所说的“升清降蚀”。对于升麻的升清作用，《药品化义》中有这样的论述：“升麻善提清气……使清阳之气上升而浊阴之气下降。”其三：开宣肺中之气，输布津液。肺与大肠互为表里，其气相通，大便秘结则腑气不通，势必影响肺气之肃降，而肺气失于肃降反过来也会加重腑气不通，同时肺失宣肃，影响津液输布，津液难以下达于肠腑而加重便秘。《内经·脏气法时论》中有：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”故方中用以辛味之当归、枳壳，又恐其力弱，再加上味以辛为主的升麻，三药合用以开宣肺气，促进腑气通降，津液下达，则肠燥得润而大便得通。清代医家陈士铎在《石室秘录》中曾用熟地、玄参、火麻仁、牛乳，同样加以升麻治疗肺燥便秘，在论述使用升麻的原因时说：“非用升提之法，则水注闭塞而不通，启其上孔则下孔自然流动。”济川煎中就利用了升麻的这一作用以安未受邪之地，似有治未病之义。同时方中不用同样具有升清降浊作用而味以甘为主的葛根也就不难理解了。由此可见，张景岳遣方用药确实“运用之妙，存乎一心”了。 案例3：温阳通便方治疗脾肾阳虚型便秘 金某，男，61岁。2013年8月25日初诊。排便困难4年。患者便结如栗，虽便意频频，但临厕不出，常使用开塞露，但用后腹痛无力。平素四肢不温，腰膝酸软，口淡不渴，形瘦面白。舌有紫气，舌体胖大，边有齿痕，苔白厚腻，以中根为甚，脉沉细。 诊为：便秘，脾肾阳虚型。治拟温肾助阳，升清降浊。 处方：肉苁蓉20g，仙灵脾20g，薤白20g，葛根10g，当归10g，半夏10g，厚朴10g，茯苓10g，肉桂6g（后下），山药10g。7剂。水煎服，每日1剂。 复诊（2013年9月2日）：7剂药后症情缓解，大便日行1次，质不干，能一次排空。原方有效，继从原治。调整药物剂量至原方2/3，巩固治疗1月，随访1年未复发。 按：本案患者年逾花甲，命门火衰，火不暖土，脾阳不振，故见平素四肢不温、腰膝酸软、脉沉细；气血运行失常，故见形瘦面白；日久则气血凝滞，痰湿血瘀等标实夹杂，故见舌有紫气、舌体胖大边有齿痕、苔白厚腻以中根为甚；患者治疗日久，峻下寒凉之品常用，脾胃已伤，不能蒸气化津，以致水气凝结，蓄而为患；肺为贮痰之器，已成之痰壅积太阴，遏阻肺气，肺气郁而不得宣肃，寒痰内生，故见苔白厚腻；水蓄津液不布，往往伴有口中干渴，但饮又不多；脏病及腑，大肠不得顺降，糟粕留于肠腑，形成便秘，故见便结如栗，虽便意频频，但临厕不出。本案虚实夹杂，治疗当虚实兼顾，以温阳为要。患者下元虚惫为本，寒痰血瘀为标，丁老以温阳降浊法治之。处方以肉苁蓉和仙灵脾为君药，温补下元，暖肾助阳；薤白、葛根与半夏、厚朴一升一降，升清降浊，化痰散结；茯苓淡渗泻浊；肉桂补火助阳、鼓舞气血，葛根升阳升津制温燥过烈。辛通阳，暖命门，温坎水，破阴凝。患者一派寒相，当予温阳为主，但久病阳损及阴，亦需少佐滋阴润肠之品，以阴中求阳，故方中同时佐以山药、葛根，共为使药。 （杨勇 丁曙晴 丁义江 王业皇 王艳涛 杜秋） |
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