对炙甘草汤证的再认识 – 经方派

再次见到头晕心慌的高老太太，已经是十年以后了，她差不多是所有病人中我印象最为深刻的一个，首先是因为她是十年前我刚到市中医院时门诊治疗最成功的炙甘草汤证患者，干瘦、心慌，头晕晕的没法走路、行走不稳感；其次是老太太家在东北，抽烟抽了几十年；第三是因为她是黑龙江人，因为头晕心慌，回不了老家，没法坐火车或者飞机；第四是当时给开的药比较贵，因为有阿胶，7副药近300元，但是第二次来的时候笑逐颜开，说吃了两副就不晕了，还在五一假期坐飞机回了趟老家。

这次还是头晕，说近几日心慌严重，不想吃饭，大便偏干，平时容易生气，到门诊测血压130/70mmHg，因为有以前的经验，考虑为炙甘草汤证，阿胶太贵，就换成了龟甲，平时容易生气，加了远志、合欢皮、郁金，处方：炙甘草20g、大枣15个（掰开）、火麻仁15g、生地黄30g、熟地黄30g、党参15g、干姜10g、桂枝15g、龟甲10g、麦冬20g、神曲30g、鸡内金15g、合欢皮30g、郁金15g、远志10g，七副，服用一周，效果不佳，仍然头晕，考虑体质虽然属于阴虚，但此次舌苔黄腻，头晕，不想吃饭，以痰热为主，转方为黄连温胆汤合半夏白术天麻汤加四逆散，处方为：柴胡10g、枳壳15g、炙甘草10g、黄连10g、黄芩10g、清半夏20g、陈皮10g、天麻6g、白术20g、茯苓15g、党参15g、麦冬15g、神曲30g、鸡内金20g、生姜3片。6剂，服用后症状迅速缓解。

反思这个病例，有两点值得吸取教训，1、过度依赖既往成功而形成思维定势，第一次因为时间太久没有留下病例资料，但是回忆起来应该舌苔没有这样的黄腻，有头晕心慌明显，但没有不想吃饭这样的症状。2、对于患者舌苔黄腻这样的能反应主要病因的舌象视而不见，忽略了重要信息。

“心动悸，脉结代者，炙甘草汤主之”，黄煌老师应用炙甘草证的体质特征为形容枯槁、羸瘦，多见于老年人、出血，长期营养不良或者极度疲劳，这样的经验弥足珍贵，如果没有这样的舌象，而是表现为舌红或者淡红，舌苔少，这个老太太确实是个炙甘草汤证，效果也非常好。但是，反过来，心悸头晕，羸瘦体质，未必一定是炙甘草汤证，有时候，也会用到温胆汤和半夏白术天麻汤等方证的可能。

作者苗治国，郑州市中医院