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刘某 女 65岁 就诊日期：2019年5月24日 主诉：头晕反复发作1年余，加重一天 现病史：患者一年前无明显诱因出现头晕，视物旋转，经检查诊断耳石症，双侧基底节腔隙性梗塞，一天前无明显诱因出现头晕加重，影响走路，故前来就诊。 刻下症见：头晕乏力，胃口差，心慌，睡眠差，口干口苦，咽痒，舌苔薄白尖略红 辩证分析 辩证分析：患者口苦，纳差，睡眠差可以考虑为“胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦”“心下悸”之小柴胡汤证，判断为半表半里实热之少阳病，患者头晕，可考虑为实热携水饮上冲头面，心慌胸闷考虑为“胸痹，胸中气塞，短气”之茯苓杏仁甘草汤证，患者口干，舌苔黄腻有裂痕，乏力，可考虑为阳明湿热，用四妙散加石膏清利湿热，合用川芎白芷引药上行，菊花桑叶清头面之热，薄荷桔梗清热利咽，生龙骨生牡蛎镇静安神，陈皮厚朴健运脾胃。 处方 处方：小柴胡汤合四妙散合茯苓杏仁甘草汤加减 柴胡20g 清半夏8g 黄芩8g 党参8g 甘草8g 生姜8g 大枣 8g 茯苓20g 苦杏仁10g 生龙骨30g 生牡蛎30g 桔梗10g 苍术10g 川牛膝15g 生薏米30g 白芷15g 菊花15g 桑叶15g 石膏45g 陈皮10g 厚朴10g 薄荷10g 14剂 颗粒剂冲服，日一剂 嘱忌食辛辣、刺激、甘甜、生冷之品 二诊 就诊日期：2019年6月3日 刻下症：患者头晕改善，近几日未见发作，睡眠好转，胃口亦明显好转，舌苔裂痕减少，咽喉痒未见好转。 加石膏5g 加牛膝30g 青果10g 知母30g 泽泻10g 继续服用中药6剂巩固治疗。 体会 体会：1、舌苔表现为满布裂痕时，许多医生考虑阴液受损，使用较多滋补阴液之品。确实有一部分患者是阴虚，但是也需要结合患者的总体情况，辩证考虑，患者表现为头晕，睡眠差，口干口苦，且舌根略黄腻，应当为实热上冲孔窍，导致的口干口苦，若使用过多滋补阴液的药物，可能会导致实热难以去除，应当先清热为主，故选取小柴胡汤合四妙散加石膏为地方。 2、患者有脑梗的病史，可考虑活血化瘀，但淤血去除为较为长期的过程，因先考虑目前症状，分步治疗，目前头晕为主要症状，用川芎白芷菊花等药物清头面热，也可结合脾胃和睡眠进行综合调理，用陈皮厚朴等顾护脾胃，龙骨牡蛎等改善睡眠。 3、在治疗的过程中可以可观测舌苔变化，舌苔裂痕较少，津液增多，症状也好转，既可以审查自己辨证治疗是否正确，也可以增加患者依从性。 医案提供者：汤怡婷 |
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