桂枝生姜枳实汤证合四逆散治疗胃脘痛 – 经方派

胃脘痛一周

关键词：胃脘痛；阵发性；情绪紧张后诱发；心下；舌淡胖，苔白腻；

姓名：韩丽梅，性别：女，年龄：55岁；初诊日期：2019年12月5日。

主诉：胃脘痛一周。

现病史：患者于一周前出现胃脘部疼痛，晨起阵发性疼痛为主，无其他不适，未予重视，于昨日下午又出现胃脘部痛加重，持续10多分钟后缓解，在家未予治疗，遂于今日来诊。

刻下症：胃脘部痞满，疼痛，呈阵发性，遇冷加重，压痛不明显，情绪紧张后诱发，纳食正常，大小便如常，睡眠可，无恶心、呕吐，无胸闷、胸背痛，无咳嗽、咳痰，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。

方证辨证：《金匮要略·胸痹心痛短气并脉证并治篇》心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。临床总结桂枝生姜枳实汤方证为：心、胸、胃脘部胀满，疼痛，似有上冲感心部而呈心悬痛，呈阵发性，为阳不足，痰、饮上犯所致。本案患者胃脘部晨起阵发性疼痛，遇冷加重，舌胖大，苔白腻，符合该方证，病机，故选用之。

《伤寒论·少阴病》少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。四逆，手足凉，病机为肝郁气滞，阳气内郁不达四末，是少阴病疑似证。黄煌教授称其为调情志方，本案患者胃脘部痞满，疼痛，情绪紧张后诱发，符合该方证，故选用之。

治疗：桂枝生姜枳实汤证合四逆散证

诊断：胃脘痛；桂枝生姜枳实汤证；四逆散证；

方药：桂枝20g生姜20g枳壳15g柴胡15g白芍15g甘草15g附子6g，四剂（10袋）。

煎服方法：康仁堂中药全成分配方颗粒，每袋用150ml温水煮开后温服。早晚各一袋。

二诊：2019年12月10日，患者胃脘痛已愈，治疗予理中丸温其中焦。

按语：

1.心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。这里“心中痞，心悬痛”心指什么？一指部位，该条文出现在胸痹篇，首先考虑心部，但其他章节出现心中、心下、胸中，胃脘部正处心下，而临床中也有心病症状表现在胃脘部，且病机符合，可选用；一指疼痛的形状；悬痛，《医宗金鉴》称心如空中悬物动摇、急迫、烦恼而痛苦异常；诸逆为痰饮上犯。  

2.桂枝生姜枳实汤与橘皮生姜枳实汤

橘皮配生姜枳实专于理气散结，治胸中气塞，短气；桂枝重在通阳降逆，配生姜枳实治痰饮气逆悬痛。

3.四逆散或然症古方加减。若腹中痛加附子一枚，附子温阳止痛。

4.小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。从条文中此指结胸病，痰热结于心下，按压则痛，脉浮主热，滑主痰湿。心下，指胃脘部，痰热互结为实，按之痛剧，不按也痛。此处心下与桂枝生姜枳实汤的心中临床中可不要局限于心，本方主症为心下痞硬，按之则痛剧，胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉浮滑。

作者：张军涛