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杨某，女，57岁，2012年6月6日初诊。 主诉：反复发作尿频、尿急、尿热痛伴小腹隐痛2年余，加重半年。 病史：2年来，患者一直困扰于尿频、尿急、尿痛等症，曾就诊于多家医院和诊所，多被诊为泌尿系感染，多方治疗罔效。去年10月份，在某医院诊为腺性膀胱炎而施行手术治疗，手术后，症状不仅没有减轻，而且逐渐加重。近半年来，每月都要静脉点滴头孢类及左氧氟沙星等抗生素治疗10天左右，疗效也不太好，自述痛不欲生。求治。 刻诊：尿频、尿急，不分昼夜，10～20分钟一次，尿道灼热疼痛，排尿不畅，小腹胀、隐痛，心烦易怒，焦虑。3天前患感冒，头痛，畏冷，动辄出汗，口不苦，口微渴有热感，手心热，纳可，大便可，小便黄。舌暗，舌体胖大，苔微黄滑腻。脉细数，寸浮关尺滑。尿检：蛋白（–），白细胞9个/HP。隐血（ 脉证解析：头痛，畏冷，动辄出汗，脉寸浮，为太阳中风证。 尿频、尿急，排尿不畅，为淋证，此属于小便不利，六经都有。而在此案中因有尿道灼热，小便黄，口渴有热感，手心热，心烦易怒，焦虑，脉滑数，属于热淋，为阳明病。下焦里湿热证。 尿频，舌体胖大，苔滑腻，脉细，为太阴病，水饮内停。 尿血（隐血 六经辨证：阳明太阴太阳合病。 病机：下焦水热瘀血结聚不通。营卫不和。 治疗：猪苓汤合桂枝加芍药汤：猪苓30g，茯苓30g，泽泻30g，阿胶（烊化30g，滑石30g，桂枝20g，赤芍40g，炙甘草15g，生姜20g（切片），大枣8枚（切开）。5剂，日1剂，水煎分3次服。 嘱其停止静脉点滴任何抗生素等药。 二诊：患者说，服1剂药后，当夜尿频、尿急症状就有所减轻。5剂药服完诸症明显好转，治病的信心倍增。感冒头痛出汗已经痊愈。仍有排尿不畅及尿道热痛。舌暗，舌体胖大，苔黄滑腻，脉滑。 六经辨证：阳明太阴合病。 病机：下焦水热瘀血结聚不通。 治疗：猪苓汤合当归贝母苦参丸：猪苓30g，茯苓30g，泽泻30g，阿胶（烊化）30g，滑石30g，当归20g，土贝母20g，苦参20g。5剂，日1剂，水煎分3次服。 三诊：患者说，服药后，诸症都在持续减轻。后来就在二诊方的基础上个别调整药量，又服药20剂，2年多的顽疾基本解除，患者非常感谢。 六经方证病机辨析思路 该案就是阴证阳证并存，阳明太阴互有关联，而与太阳病关联不大，依据病机合方治之。 腺性膀胱炎是指泌尿系感染、梗阻、结石等慢性膀胱刺激因素引起膀胱黏膜上皮化生所引起的良性病变。临床症状比较复杂，多表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难、肉眼或镜下血尿等症状。西医多是以药物治疗或手术对因或对症治疗，疗效并不尽如人意。 该案患者重点证候为尿频、尿急、尿痛，排尿不畅伴小腹胀痛，关键病机就是下焦水热瘀血结聚阻滞于膀胱，为阳明太阴合病。 血分病属于太阴病的范畴。因为，血乃水谷之精微所化，其生成在于中焦，中焦为太阴所属。该案淋证尿血的病机就是阳明热伤及太阴血分。 一诊时，患者还有外感表证，因为里证比较急迫，所以没有先解表后攻里，而是采取了表里双解的治法。 一诊辨证有太阳中风证又伴小腹胀痛。此小腹胀痛为下焦水热互结并伤及血分，气化不利，气机不畅而致，故以猪苓汤为主，清热利湿，化饮止血，利尿止痛。 《伤寒论》第223条说：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”猪苓汤方证病机为阳明水热互结，津血受损，与该案证候病机相应，所以一诊主用猪苓汤清水热瘀血结聚。 猪苓汤是太阴阳明方，有清热化气、养血利水的功能，药仅五味，但用药精当，配伍严谨，方中多是甘寒的药，能清热利水，又能养血，是通过利水而使热消，所以对于湿热互结的病证，能起到清热化气，渗利水湿而不伤阴，养血生津而不敛邪的良效。 猪苓汤临证多用于小便不利或淋沥、口渴欲饮的证候。对泌尿系感染、尿路结石、肾盂肾炎等症，凡辨证属于气化失司，水（湿）热互结，津血受损的，疗效都很好。 合桂枝加芍药汤，一是以桂枝汤调和营卫；二是加大桂枝汤中芍药的量，可起到表里双解的作用，可治腹痛，还利水。白芍可解表，又可清里热，利小便，除血痹而止腹痛。《本经》说芍药“主治邪气腹痛，除血痹……利小便”。 《伤寒论》第279条说：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”桂枝加芍药汤方证病机为营卫不和，阳明里热兼夹太阴水饮血痹。 二诊时，太阳病罢。因患者病久，下焦湿热夹瘀结滞较重，致使病证寒热错杂，排尿不畅且尿道热痛，缠绵难愈，所以合当归贝母苦参丸，以加强清热活血通淋止痛之力。 《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中说：“妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。”小便难就是尿痛艰涩不畅，一般都是寒热错杂的厥阴病，病机重点就是下焦湿热瘀血毒邪蕴结。 当归贝母苦参丸这个方子很好，不论男女，凡严重的小便困难、尿道热痛者皆可据证应用。 作者：毛进军 |
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