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心悸，胁痛 喻某，女，42岁，2013年7月3日初诊。 主诉：心慌乏力伴胁腹胀痛20余天。 病史：患者20天前因感冒发热输液治疗3天，其中用药有地塞米松针、清开灵针等，输液后热退了，但出现了心慌、极度乏力、胁腹胀痛、动辄出大汗（以上半身为重）、心烦焦虑等症。曾在某县医院以心肌炎、胆囊炎住院治疗10天，不仅疗效不佳，而且症状有所加重。又去市某医院检查，并无明显阳性体征，亦要求患者住院治疗观察。患者不想再住院了，经人介绍找我治疗。 刻诊：心慌，极度乏力不想动，头晕，头痛，胁胀痛，右侧乳腺胀痛，右下腹阵痛不适，双手胀，自诉双手肿胀，但无实质水肿。动辄大汗，心烦焦虑，寐差口苦，咽干，口黏，口渴不欲饮，纳差，即见饭不想吃，无恶寒发热，无干呕或呕吐，大便可，小便频、热，量少。舌体胖大边有齿痕，舌尖红，苔白滑，脉弦细数，尺沉。 心电图示：大致正常心电图（V4、V5、V6S-T低平）。心肌酶谱：CK-MB46（正常0～25），其他指标在正常范围内。 六经方证解析：口苦，咽干，不欲饮食，心烦，出虚汗，脉弦，为少阳病。少阳枢机不利，少阳中风。 胁胀痛，右侧乳腺胀痛可视为“胸胁满微结”，为气机不利、寒热错杂互结。 胁胀痛，右侧乳腺胀痛，右下腹阵痛不适，也是少阳“邪高痛下”的证候表现。邪高痛下，即病邪的病位偏高而疼痛的症状偏下。 头晕，心慌，极度乏力，纳差，双手胀，口渴不欲饮，舌体胖大边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细，为太阴病，水饮内停上逆。 心烦焦虑，口渴，舌尖红，脉数，为阳明病，上焦里热。 小便不利，水热互结于下焦，亦为阳明病。 六经辨证：太阴少阳阳明合病。属厥阴病，寒热错杂偏于里虚寒。 证候病机：阴阳不和，枢机不利，水饮上逆于上焦，水热互结于胸胁及下焦膀胱。 治疗：柴胡桂枝干姜汤合猪苓汤：柴胡40g，桂枝20g，干姜15g，天花粉30g，黄芩20g，生龙骨、生牡蛎各30g，炙甘草15g，猪苓20g，茯苓30g，泽泻30g，阿胶15g（烊化），滑石30g。4剂，每日1剂，水煎分3次服。 二诊：患者说疗效奇好，服药期间症状一天比一天减轻。小便频、热而量少的症状基本消失。仍然心慌，头晕不适，但有所减轻。上方去猪苓汤，加泽泻汤，暗含苓桂术甘汤。 处方：柴胡桂枝干姜汤合泽泻汤、苓桂术甘汤：柴胡40g，桂枝20g，干姜15g，天花粉30g，黄芩20g，生龙骨、生牡蛎各30g，炙甘草15g，茯苓30g，泽泻40g，生白术15g。4剂，每日1剂，水煎分3次服。 三诊：患者说，第一次来就诊的时候感觉非常痛苦，不想动，现在已经能干家务活了，精神好多了。又服4剂痊愈。 六经方证病机辨治思路 本案主要为半表半里阴证的柴胡桂枝干姜汤证，也就是厥阴病，厥阴中风证。 《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。” 柴胡桂枝干姜汤的方证病机为枢机不利，阴阳不和，表里不和，兼夹水饮内结。柴胡桂枝干姜汤寒热并用，能调和阴阳表里，温化水饮，温阳生津，主治寒热错杂、寒多热少或上热下寒的厥阴病。这个方子临床应用广泛，用好了，疗效非常明显。 该案主要以柴胡桂枝干姜汤调和阴阳表里，疏畅气机，温化水饮。 《伤寒论》第223条说：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。” 猪苓汤方证病机为阳明热与太阴水饮互结，津血受损，与该案部分证候病机相应，所以一诊合用猪苓汤清阳明水热互结而利尿生津。 猪苓汤是太阴阳明方，有清热化气、养血利水的功能，药仅五味，但用药精当，配伍严谨。方中多是甘寒的药，能清热利水，又能养血，是通过利水而使热消，所以对于湿热互结的病证，能起到清热化气、渗利水湿而不伤阴，养血生津而不敛邪的良效。 猪苓汤临证多用于小便不利或淋沥、口渴欲饮等证候。对泌尿系统疾病如泌尿系感染、尿路结石、肾盂肾炎等症，凡辨证属于气化失司、水（湿）热互结、津血受损的，疗效都很好。我临床上常用这个经方。 二诊去猪苓汤是因为阳明水热互结于下焦的症状已经解除。加泽泻汤、苓桂术甘汤，主要是清水热，除水饮上逆，并温化水饮，重点治疗心慌、头晕等症。 |
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