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江某，女，53岁，2012年2月20日初诊。 主诉：右胁部疼痛不适1月余。 病史：患者有胆囊炎病史，1个月前因参加一次婚宴吃油腻过多而发病，开始症状是胸闷伴胁腹部胀满疼痛不适，服用一些治疗胆囊炎的药后，胀满减轻，但一直感到右胁部疼痛不适，时轻时重。1个月来，口服中西药及输液等多方治疗始终疗效不显，心烦不安，求治。 刻诊：右胁部疼痛不适，严重时胸闷，饭后即胁腹胀满。头懵，困顿乏力，寐差，心烦，无寒热，时出虚汗，无头痛，口不苦，咽干，口渴，无干呕和呕吐，纳可，大便前干后稀黏，小便可，舌暗红苔白滑腻，脉弦，关尺沉细。 六经方证病机辨析思路：胸闷，右胁部疼痛，时胁腹胀满，咽干，心烦，时出虚汗，脉弦，为少阳病。枢机不利，少阳中风。 胸闷，腹胀满，头懵，大便稀黏，舌苔白滑腻，脉沉，为太阴病，水饮上逆。 困顿乏力，寐差，脉沉细，为少阴病。 心烦，口渴，舌暗红，为阳明病。 大便前干后稀黏，为寒热错杂。 六经辨证：太阴少阴少阳阳明合病，属厥阴。 病机：阴阳不和，枢机不利，水饮上逆于胸腹，水热互结于心下及胁下成痞。 治疗：柴胡桂枝干姜汤合金铃子散：柴胡30g，桂枝20g，干姜15g，全瓜蒌30g，黄芩20g，生龙骨、生牡蛎各20g，炙甘草15g，醋元胡30g，川楝子15g。3剂，每日1剂，水煎分3次服。 二诊：患者高兴地说，药后诸症皆明显好转。效不更方，上方继服6剂，诸症悉除。 六经方证病机辨析思路 厥阴病的证候要点就是必须具有阴阳两经以上合病的条件，并具备寒热错杂，或寒热互结，以虚寒为主者，如该案即是。 该案证候比较复杂，但用六经框架一辨，就明晰了，这个病既有太阴寒饮、少阳枢机不利、少阴中风，还有阳明的一些微热。 证候病机为阴阳不和，枢机不利，水饮上逆于胸腹，水热互结于心下及胁下成痞。 临床上，凡见寒热错杂者基本上都存在痞证。 厥阴中风证的辨识，在辨为厥阴病的基础上，只要见到少阳提纲证，并兼见中风表证的证候，如身热汗出、颈项强痛、耳聋或耳鸣等证候者，即可辨为厥阴中风证。 《伤寒论》第147条说：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”该案辨为厥阴病，与条文证候基本吻合，证候病机也与柴胡桂枝干姜汤方证病机相合，所以用柴胡桂枝干姜汤调和枢机，调和阴阳，温中散结，化饮降逆，除满止痛。 方中以全栝楼替换栝楼根。 《本草纲目》引《别录》说栝楼“治胸痹”。 明末清初医家刘若金在《本草述》中说：“栝楼实，阴厚而脂润，故于热燥之痰为对待的剂，若用之于寒痰、湿痰、气虚所结之痰，皆无益而有害者也。” 清代著名医家张璐在《本经逢原》中说：“栝楼实，其性较栝楼根稍平，而无寒郁之患。” 因患者偏于胸闷，所以以栝楼实宽中散结、清热化痰，以加强治疗胸膈痰滞、气机不畅。 胡希恕先生用柴胡桂枝干姜汤治疗胸痹时，常易栝楼根为栝楼，实为经验之谈。 我一般临证时，力求第一诊辨证准确，立方后如果见效了，基本上就不更换主方了，复诊时只是据证稍微加减个别药物，这样不会变动方子的大格局，实践证明这个思路是正确的。 作者：毛进军 |
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