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解读经方柴胡桂枝干姜汤
“二十多年前，就在这个讲台上，经方大家刘渡舟教授做学术报告，我还是一个在读的学生坐在下面听课。当时刘老动情地说，柴胡桂枝干姜汤这么好的一张方，大家怎么不用呢？！这个场景至今还历历在目！”
几年前的一次北京经方沙龙在北京中医药大学逸夫科技馆召开，会议由我们北京中医药学会仲景学说专业委员会主办，大家都做了精彩的分享。来自首都医科大学的张苍教授是我们委员会的常委，他分享了经方治疗皮肤病的体会，其中一个病例是用柴胡桂枝干姜汤治疗的，分享病例前，他用上面这段话强调了此方的临床常用和高效。
刘渡舟先生是经方大家，在中医界享有盛誉，他如此强调并常用这张方，使得我们如果连这张方都不了解，经方的学习就不够入门。
另一位经方大家胡希恕先生，是伤寒巨擘，年长于刘老，柴胡桂枝干姜也是胡老最常用的经方之一！很有意思的是，两位经方大家对此方究竟是适合便秘还是便溏有不同的观点，但都用此方疗效出众。 既然此方如此常用，我们很有必要掌握这张柴胡桂枝干姜汤！
需要说明的是，我们解读经方，不只是会背，更重要的是掌握方证和明理，最终形成感性认识，这样才能真正的掌握每张经方的灵魂，才有可能将来用到“出神入化”的境地。所以清代名家徐灵胎先生说“凡医者学问，全在明伤寒之理，伤寒理明，则万病皆通”。
此方来源于《伤寒杂病论》，全书原文有两条如下： 《伤寒论》第147条：
伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。[147]
柴胡半斤桂枝三两，去皮 干姜二两 栝楼根四两 黄芩三两 牡蛎二两，熬 甘草二两， 炙
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。 《金匮要略·疟病》附方（三）： 柴胡桂姜汤，治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神。
我们重点关注《伤寒论》第147条。 针对这段经文，胡希恕先生非常关注且有精彩的解读，目前出版的多本书中均有相关内容，可供大家参考。我们站在巨人的肩膀上，继续坚持独立体会经文。
这将是一篇长文，考虑到部分中医同道对于深入体会经典目前还没有足够的耐心，我可以把这段经文和方药的解读直接告诉大家，但是，我建议我们读经典、体会经典，首先要解决是心态浮躁的问题，欲得深入领会，最重要的在后面，还是建议全文阅读体会。
初起是太阳病伤寒，经过五六天以后，这时已经传变为太阳少阳并病，据证推断，当时应该表现为柴胡桂枝汤证，这时由于患者有太阳病的症状，单用发汗法治疗是无效的，由于有“心下支结”的表现，所以被误认为可以用下法治疗，结果仍旧无效，这样经过病情迁延和误治后，病人表现为柴胡桂枝干姜汤证。
柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤化裁而来，是在小柴胡汤证基础上，由于外证仍未除，所以去人参，加桂枝，并且在最后还强调此方“汗出便愈”；由于“胸胁满微结”，所以去大枣，加牡蛎；由于在柴胡证的基础上被下法误治，导致虚其里、虚其下，出现了小便不利，更生姜为干姜，以温里补虚助阳气化以利小便；“渴而不呕”，所以去半夏，加栝楼根；“但头汗出，往来寒热，心烦者”，均为柴胡证未解也。如此方随证变，就组成了一张临床很常用的柴胡证类方——柴胡桂枝干姜汤。
好，结论如上，意欲真正深度体会这张神方的中医同道，可以耐心地继续阅读。
首先从字面上看，患者初起是太阳病伤寒，经过五六日，期间经过了发汗治疗后，又用了下法，之后表现为后续的诸多症状，这是因为病仍未解，应该用柴胡桂枝干姜汤治疗。
柴胡桂枝干姜汤由七味药组成，重用柴胡半斤，说明是一张柴胡类方。后续的煎服方法，与小柴胡汤类似，也是去滓再煎。最后提示，服此方后汗出便愈。
下面我们进一步体会此经文。值得高度注意的是，欲接近此条经文的仲景原意，大概要重点结合第96条经文，由于特别重要，所以把第96条原文也置此以对照。
伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。[96]
柴胡半斤 黄芩三两人参三两 半夏半升,洗 甘草炙生姜各三两,切大枣十二枚,擘
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。 若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。
在《伤寒论》的经文中，以“伤寒五六日”冠于句首的共计六处，分别为第78条讲栀子豉汤方证、第96条讲小柴胡汤方证、第148条和149条讲小柴胡汤方证以及此条。最后这三条放到一起，目的是提示方证鉴别。宋版《伤寒论》是经过王叔和的编校，但从王叔和所著的《脉经》看，他是非常忠实前人原著的，这应该不是他调整后的次序。
初起为太阳病伤寒，经过了五六日。结合第96条、148条和149条看，太阳病伤寒经过五六日后，即使未经过误治，一般也传变到少阳了。此条是在这五六日期间，还经过了先发汗，然后用下法，《伤寒论》当中，用先发汗再下的，除本条外还有两条，就是第45条和第137条，原文如下：
太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之，故令不愈；今脉浮,故在外。当须解外则愈,宜桂枝汤。 [45]
太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹，硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。[137]
这基本是提示了临床当中容易出现的三种情况，第一种就是第45条提示的，本来是太阳病，如果用发汗的方法，太阳病未解，再用下法后，仍旧是太阳病的表现，那么仍旧是用桂枝汤来治疗；第二种是第137条的情况，如果太阳病先发汗后再用下法，导致引邪入里而表现为可用下法的阳明病时，有用大陷胸汤的机会；第三种就是本条（第147条）提示的这种情况。
这里需要再次强调，欲理解147条，需要和第96条对照，柴胡桂枝干姜汤是由小柴胡汤化裁而来。我们看第96条的加减法中“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈”，提示这种加减法是针对表证未解而设，柴胡桂枝干姜汤就是在小柴胡汤的基础上去掉人参且加桂枝，并且在药物煎煮法的最后提示“汗出便愈”，结合起来看，非常明确的是，柴胡桂枝干姜汤当中有桂枝证，有表证。原文当中提示的，既有表证桂枝证，又有少阳柴胡证的就是柴胡桂枝汤了。
为何先发汗还要再用下法呢？当然是因为有或可发汗的症才发汗，有看似可下的依据才会用下法的。这点不太容易理解，古人怎么总是误治呢？结合上面的认识，我们关注一下柴胡桂枝汤，柴胡桂枝汤就是此条最紧邻的上一条——第146条！我们看一下原文：
伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。 [146]
体会一下这条经文，是不是上面的问题就豁然冰释了？！
为什么要先发汗呢？因为“发热，微恶寒，支节烦疼”，就是有可汗之征；为什么还要再用下法呢？因为“心下支结”，有看似可下之征。关于“心下支结”，胡希恕先生做了精彩的解读“‘微呕，心下支结’，支是树枝，是旁边，不只是心下的部位，二侧谓之支，心下二侧，心下支结就是心下苦满的另一种说法。微呕，柴胡证喜呕，微呕、心下支结皆为柴胡证……”。所以，患者是柴胡证的“心下支结”，而被误认为是类似137条大陷胸汤证的“从心下至少腹，硬满而痛不可近者”，或是251条承气汤证的“心下硬”等可下之证，因此就误用了下法。
意味深长的是，147条的“已发汗而复下之”那么让人不明就里，其实，与其相关的条文就放在它的前面，足可见仲景先师编次之细、措辞之精、用思之精！之所以我们称仲景书为经文，因为这绝对值得我们反复体会！这也令人感慨，对中医经典的学习，我们目前还处于一个粗放的层面。
我们继续体会147条。
“胸胁满”是因为“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，这是典型的柴胡证。“微结”是强调结的不是很结实，相当于146条的“支结”，而不像98条的“胁下满痛”，“微结”还是柴胡证，而如果是“胁下满痛”就不是柴胡证了，这里的意思是提示经过误下，强调现在是“微结”，已经虚其里了，不要再考虑下法。由于是微结，所以参考96条小柴胡汤的加减法中“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两”。
《伤寒论》提示，“小便不利”可以见于这几种情况：
第一、热邪等原因所致的津液亏虚，此时应当用寒凉药物或苦寒的下法。比如第6条、第59条、第107条的柴胡加龙骨牡蛎汤证、第242条的大承气汤证、第111条。
第二、水湿停聚或水停心下，此时可以用茯苓等药物利小便。比如第28条的桂枝去桂加茯苓白术汤证、第40条的小青龙汤证加减法、第71条的五苓散证、第96条的小柴胡汤加减法、第98条、第125条、第126条、第134条、第156条的五苓散证、第189条、第195条、第199条、第200条、第206条、第223条的猪苓汤证、第231条、第236条和和26条的茵陈蒿汤方证、第316条的真武汤证、第318条的四逆散证加减法。
第三、阳气不足，气化不利导致的小便不利，此时可以用辛温的药物治疗。比如第174条的桂枝附子汤证，就是针对小便不利加桂枝，用辛温的桂枝和附子治疗小便不利；第175条也是用桂枝和附子针对小便不利；第191条的小便不利，明确指出病机为“中寒”和“胃中冷”；第307条的桃花汤证，针对小便不利用辛温的干姜来治疗；第20条的桂枝加附子汤证的小便难，用辛温的桂枝和附子治疗。
结合柴胡桂枝干姜汤的方剂组成，此证的小便不利，乃是误用下法后导致下寒而气化不利，所以用辛温的干姜和桂枝治疗小便不利，即第三种情况。
柴胡桂枝干姜汤方证中的“渴而不呕”，参考小柴胡汤加减法中的“若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两”，因为“外有微热”已经把人参去掉了，所以最后是去半夏、人参，加了栝楼根。
“往来寒热”为柴胡证，也不能排除是桂枝证。
《伤寒论》中的“头汗出”见于如下几种情况：
第一、热盛。比如第111条、134条的大陷胸汤证、248条的栀子豉汤证、236条的茵陈蒿汤证。
第二、少阳病。第148条就是这种情况，少阳病的头汗出提示有“阳微结”，也就是稍有热邪结聚的意思，且从三焦论，热偏于上，从药证看，是柴胡剂中的黄芩证。
现在把柴胡桂枝干姜汤的经文及方剂解读理顺一遍，进行总结：
初起是太阳病伤寒，经过五六天以后，这时已经传变为太阳少阳并病，据证推断，当时应该表现为柴胡桂枝汤证，这时由于患者有太阳病的症状，单用发汗法治疗是无效的，由于有“心下支结”的表现，所以被误认为可以用下法治疗，结果仍旧无效，这样经过病情迁延和误治后，病人表现为柴胡桂枝干姜汤证。
柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤化裁而来，是在小柴胡汤证基础上，由于外证仍未除，所以去人参，加桂枝，并且在最后还强调此方“汗出便愈”；由于“胸胁满微结”，所以去大枣，加牡蛎；由于在柴胡证的基础上被下法误治，导致虚其里、虚其下，出现了小便不利，更生姜为干姜，以温里补虚助阳气化以利小便；“渴而不呕”，所以去半夏，加栝楼根；“但头汗出，往来寒热，心烦者”，均为柴胡证未解也。如此方随证变，就组成了一张临床很常用的柴胡证类方——柴胡桂枝干姜汤。
我们站在另一个角度体会这张方。这是一张上实下虚之方，也是一张上热下寒之方，更是一张上、中、下皆有问题之方，还是一张表、里和表里之间皆病之方。
既然此方被两位经方大家都推崇并常用，此方证一定是在临床当中比较普遍了。那么，临证时如何判断此方证呢？应用此方有没有什么准确客观的指征呢？ 我们先参考一下其他经方名家总结的此方的应用指证： 汤本求真：一般虚弱慢性病者，患本方证甚多……若体质不虚弱，假令虽经误治，不致有此变证，当现小柴胡汤证也。（《皇汉医学》） 今西一郎：本方和小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等症状相似，应用于十分衰弱而体力消耗、神经症状显著者，适用于上述消耗性疾病……对低烧不退、口唇和口内干，吃流动食，胃肠机能不好，或心脏衰弱脉也弱，自觉胸腹部悸动，精神不安者有效。（《中医经方在日本》） 《类聚方广义》：劳瘠、肺痿、肺痈、痈疽、痔漏、结毒等，经久不愈，渐就衰惫，胸满干呕，寒热交作，动悸烦闷，盗汗自汗，痰嗽干咳，咽干口燥，大便溏泄，小便不利，面无血色，精神困乏，不耐厚药者，宜此方。
从临床当中体会，如果单纯从症状上看，就是有少阳证、有表证、有下虚或下寒之证。一般情况下，由于症状繁多不好判断，可以脉证合参，更为客观准确。柴胡桂枝干姜汤方证的脉象表现为少阳病脉兼以尺脉沉而无力。据此脉证结合临床表现，无论是什么西医诊断，应用本方一般均可应手而效。
关于我个人对此方证、脉证的把握，仅供参考，因为“道可道，非常道”，只要是我说出来的、写出来的，和我自己的实际体会总是有出入。大家只要从仲景经文的角度、病机的角度、方证的角度体会到了这张方，就已经能灵活运用了。
基于以上认识，我们再返回到胡希恕先生和刘渡舟先生对此方证认识的不同，胡老认为此方证有大便硬，而刘老认为是大便溏。我们读完这张方，就已经明白，此方证的病机有下虚、下寒，而下焦的虚寒，既可以是大便硬，也可以表现为大便溏，所以他们的认识都对！我们应该感谢两位经方大家，他们对此方的重视和见解给了我们许多的启发！在此，我们向为经方学术的传承做出突出贡献的历代中医前贤们致以崇高的敬意！
为了进一步加深对此方的感性认识，下面分享一些相关的医案：
一、口苦尿频案 患者，女，53岁，2011-5-18首诊。口干，口苦，胸闷，下肢酸楚，眠差，大便不畅，夜尿3~4行，时有下肢肿，无腰痛，舌淡苔薄脉细弦。 柴胡15 黄芩10 天花粉20 牡蛎30 桂枝12 干姜12 炙甘草6 当归10 白芍10 川芎6 茯苓10生白术12 泽泻10 七剂，水煎服。 结果七剂诸症已。
二、胁痛下肢水肿案 患者，男，76岁，2011-5-20初诊。双胁痛，腰痛，下肢水肿，口中和，小便赤而不利，大便不畅，夜尿3~4次，咽干，夜眠差，舌淡苔水滑，脉细弦。 柴胡18 黄芩10 桂枝12 干姜15 天花粉10 生牡蛎30 炙甘草9 茯苓20 生白术18 当归10 白芍10 川芎6 泽泻10 七剂，水煎服 2011-5-31复诊，双胁痛，腰痛，尿频，均已，下肢肿减，大便不畅，舌黯，苔水滑，脉细弦。 柴胡12 黄芩10 桂枝12 干姜15 天花粉10 生牡蛎30 炙甘草9 茯苓20 生白术20 当归10 白芍10 川芎6 七剂，水煎服 会随访诸症已。
三、头晕耳鸣案 患者，女，57 岁，2011-5-24初诊。头晕，耳鸣，失眠，舌热，夜口干，左胸时痛，二便调，无心悸，妇科外阴糜烂，上半身汗出，尿频，下肢肿，大便调，舌黯苔薄齿痕，脉细弦。 柴胡18 黄芩10 桂枝12 干姜6 天花粉20 牡蛎30 炙甘草6 当归10 赤小豆20 白芍10 川芎6 茯苓20 七剂 2011-5-31复诊。头晕，耳鸣，失眠，下肢肿均已，稍有咳嗽，予半夏厚朴汤加味七剂症已。
四、胃脘痛（胃下垂） 龚明礼医案：祁某，女，61岁，1983年5月26日诊。胃脘疼痛已有一年余，某医院诊断为“胃下垂”。近一月来疼痛加剧，伴神疲乏力，纳少泛恶，口臭口干，胃脘部有振水音，心烦，大便时溏，舌边尖红苔薄白，脉细软无力。此属热郁肝胆，脾气虚惫，运化无权，水饮停聚胃中。治宜清利肝胆，温脾化饮，方拟柴胡桂枝干姜汤加味： 柴胡10克，黄芩6克，干姜6克，桂枝6克，炙甘草6克，牡蛎12克，天花粉12克，茯苓10克。 上方共进3剂，胃痛已减，口臭已愈，但出现腹中雷鸣。此为肝郁渐疏，脾气已运，上方加黄芪12克，服10剂，诸证果愈。
五、咳嗽（慢性支气管炎） 杨秀俊医案：朱某某，男，59岁，1984年2月15日初诊。患者自述三年前患有“慢性支气管炎”，近日因情志不畅，咳嗽增剧。数医诊治，累服中西药未效，故转求医于吾。证见：咳嗽痰多，胸胁满闷不适，嗳气纳呆，舌质淡红、苔薄腻微黄，脉弦。细揣其症，其起因固然是木郁不舒，条达功能失职。然“见肝之病，知肝传脾”，且“脾为生痰之源”，痰随肝气上逆于肺，则呛而咳。治宜疏肝健脾，化痰止咳。投柴胡桂枝干姜汤加减，处方： 柴胡、桂枝、半夏、栝蒌仁（打碎）、枳壳、花粉各9克，生牡蛎（打碎）12克，黄芩、炙甘草各6克，干姜4.5克。三剂，水煎服。 2月18日复诊：咳嗽痰量减少。胸胁满闷等症均减轻，舌苔白微腻，脉滑。药中病机，续拟上方去花粉加陈皮9克，3剂。 2月21日三诊：食欲增加，微有咳嗽、痰少，余症消失。后以香砂六君子丸、尖化合冬散等调理善后以巩固疗效。随访一年未见复发。
六、小便不利（泌尿系感染） 陈津生医案：张某某，女，24岁，1985年1月25日就诊。西医诊为泌尿系感染，经抗菌治疗，以及服用清利湿热之中药汤剂一月有余，现仍小便不利，频数而微痛，微有寒热，心悸时作，大便溏软，纳呆，舌质略红，有散在瘀点，苔薄白，脉弦细。拟用柴胡桂姜汤加味： 柴胡25克，桂枝10克，干姜10克，牡蛎25克，花粉10克，黄芩10克，炙草6克，五味子10克，乌药10克，3剂。 服毕，尿通畅，寒热、心悸均止，大便亦成形。 按语：柴胡桂枝干姜汤具有利尿、通淋作用，据报导，可用于伴有寒热的泌尿系感染、肾炎、老年尿闭等证。
七、口吃 吉益南涯医案：一人居恒口吃，谒先生日：仆患口吃已久，自知非普通医药可效，特来求先生，幸勿以为罪也。先生问曰：其吃日日相同否？士曰：否，时有剧易。若心气不了了时，则必甚。先生日。可。乃诊之。心胸之下，无力，胸腹动甚。因与柴胡姜桂汤。告之曰：服之勿惰。士受剂，去后，贻书谢日：积年之病，全得复原矣。（《皇汉医学》1956：299）
八、红斑狼疮 宋某，女，40岁，北新桥帆布厂工人。 初诊日期1971年7月25日：面部起红斑半年。半年前因牙痛到医院拔牙，牙科医生看到鼻上眉阔有红斑，怀疑是红斑狼疮故不给拔牙，后经多次检查．找到狼疮细胞．告之为不治之症，建议中医治疗。现症：鼻上及眉间生两块红紫斑，上覆痂如白霜，偶有少量溢液，痒不明显，但见阳光后痒加重．自感全身酸软无力，食欲不正常，有时恶心呕吐，头痛头晕口干，时感身热而体温不高，二便调，舌苔白少津，脉细沉。证属血虚水盛，邪郁少阳。治以养血利水，和解少阳。与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。 柴胡四钱，黄芩三钱，花粉四钱，生牡蛎五钱．桂枝三钱，干姜二钱，当归三钱川芎三钱，泽泻五钱，茯苓三钱，苍术三钱，白芍三钱，炙甘草二钱。 二诊1972年2月11日 自服用上方后，眉间处狼疮红斑逐渐缩小，一般情况均见改善。故一直服上方。 三诊1973年6月2曰：患者全身症状好转明显，红斑仅在鼻尖上能看到一小块，其他一般情况良好。 ——《百年百名临床家胡希恕》
大家关注上面的医案就会发现两个问题。
第一、我的医案都取效很快。那是因为我在临床当中应用较多，选择疗程较短的参考价值高些，临床当中此方服用一段时间属于正常。
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