《伤寒论》口渴的辨证论治

乐山有大佛 2017-01-15

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《伤寒论》是中医的四大经典之一，奠定了中医辨证论治的基础，书中虽无口渴的专篇，但对口渴的描述却有很多，如“或渴”“服汤已渴”“微热消渴，烦渴，渴欲饮水，水入则吐”“舌上燥而渴”“渴而不呕”“咳而呕渴”“大烦渴不解，口燥渴”“渴引水浆”“口燥咽干，口干燥”。《伤寒论》对于口渴的病因、病机、治法、方药的论述已较为系统和全面，为后世医家所遵崇，探讨《伤寒论》治疗口渴的学术思想与理法方药，对于提高临床辨治口渴疗效具有重要指导价值。

1 水津不布

1．1 表寒内饮原文第40条曰: “伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”原文第41条曰: “伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”小青龙汤证药前口渴是因为水饮内停，气不化津，渴而不欲饮，不多饮。药后服汤已渴是因为里饮已解，病情向愈，或过服辛温之品，伤津耗液。不论哪种情况，均需结合主证进行分析判断。病机: 风寒外束，卫闭营郁，寒饮内停，气不化津。主症: 发热，恶风寒，无汗，脉浮紧，干呕，咳嗽，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘。治法: 发汗解表，温化寒饮，方药: 小青龙汤( 麻黄，桂枝，芍药，干姜，细辛，半夏，五味子，炙甘草) 。

1．2 水蓄下焦原文第71条曰: “太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”《伤寒论》第 72 条曰: “发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”《伤寒论》第74条曰: “中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。”五苓散证口渴是因为水液停蓄于膀胱，膀胱气化不利，津液不能上承，故口渴欲饮。但由于蓄水程度较重，不能趋于下，而致水邪上逆，随入随吐，故称之为“水逆”。病机: 水蓄膀胱，气化不利，兼有表证未除。主症: 小便不利，少腹胀满，渴欲饮水但饮后不舒，或兼发热，苔白滑，脉浮或浮数。治法: 化气利水，外散风寒。方药: 五苓散( 猪苓，泽泻，白术，茯苓，桂枝) 。

1．3 水热互结于胸胁原文第137条曰: “太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”大陷胸汤证舌上燥而渴，是因为津液不足，加上水热互结，致津液不布。本证见不大便、舌上燥而渴，日晡所小有潮热，要与阳明腑实证相鉴别。本证有典型的结胸证，表现为从心下至少腹硬满而痛，不可近，病位以心下为重心，范围较腑实证大，程度较腑实证重，其病机为水热互结于胸膈脘腹部位。阳明腑实证表现为腹痛，多为绕脐痛，或大腹痛，可伴有心烦，谵语，脉沉实有力等，病位在胃肠，其病机为燥热与肠中积滞相搏结，致腑气不通。病机: 水热互结于胸膈，津液不布。主症: 心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近，短气烦躁，心中懊恼，但头汗出，大便秘结，日晡所小有潮热，渴不多饮，苔黄腻或黄厚而燥，脉沉紧。治法: 泻热逐水破结。方药: 大陷胸汤( 甘遂，大黄，芒硝) 。

1．4 少阳枢机不利，兼有水饮内结原文第147条曰: “伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”柴胡桂枝干姜汤证口渴是因为气化不利，津不上承或汗下导致津伤。病机: 少阳枢机不利，兼有水饮内结。主症: 往来寒热，胸胁满微结，口渴而不呕，小便不利，但头汗出。治法: 和解少阳，温化水饮。方药: 柴胡桂枝干姜汤( 柴胡，黄芩，桂枝，干姜，牡蛎，瓜蒌根，炙甘草) 。

2 邪热伤津

2．1 阴虚水热互结原文第223条曰: “若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”原文第319条曰: “少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”猪苓汤证渴欲饮水是因为热盛津伤，又水热互结，气不化津。病机: 阴虚水热互结。主症: 发热，口渴欲饮水，小便不利，脉浮，或见下利，咳而呕，心烦不得眠。治法: 清热利水育阴。方药: 猪苓汤( 猪苓，茯苓，泽泻，阿胶，滑石) 。

2．2 胃热津伤原文第26条曰: “服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”原文第168条曰:“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”原文第169条曰: “伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”原文第170条曰: “伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”白虎加人参汤证所致口渴，是因为阳明里热炽盛，津液受灼。病机: 阳明热盛，津气两伤。主症: 发热，汗出，舌干燥而烦而口渴甚，或大烦渴不解，喜冷饮，伴见时时恶风或背微恶寒。治法: 辛寒清热，益气生津。方药: 白虎加人参汤( 石膏，知母，炙甘草，粳米，人参) 。

2．3 湿热蕴结，郁热在里原文第 236 条曰: “阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”茵陈蒿汤证渴引水浆是因为湿热交阻，气化不利，津液不布，且热伤津液。病机: 湿热蕴结，兼有腑气壅滞。主症: 身黄( 目黄，身黄) 如橘子色，发热，无汗，或但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利而色深黄，口渴，腹微满，或大便秘结或不畅，舌红，苔黄腻，脉弦数或弦滑。治法: 清热泄湿，利胆退黄。方药: 茵陈蒿汤( 茵陈蒿，栀子，大黄) 。

2．4 胆热郁结原文第96条曰: “伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤证口渴是因为邪犯少阳，胆火内郁，邪热伤津。病机: 邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利。主症: 往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦细，或渴。治法: 和解少阳。方药: 小柴胡汤( 柴胡，黄芩，半夏，生姜，人参，炙甘草，大枣)。

2．5 肠腑燥实原文第320条曰: “少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”第321条曰: “少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”大承气汤证口渴是因为阴虚热化，燥结成实，转属阳明，燥热内炽，灼伤真阴。病机: 阳明腑实，燥屎阻塞，痞满燥实俱重。主症: 日晡所潮热。手足濈然汗出，心烦甚或谵语，腹胀满痛，绕脐痛，喘冒不得卧，大便秘结或热结旁流，舌红苔焦黑或起芒刺，脉沉实有力。治法: 峻下热结，荡涤热实。方药:大承气汤( 大黄，芒硝，厚朴，枳实) 。张仲景继承了《黄帝内经》等古典医籍的基本理论和药物知识，并结合自己的临床实践，总结了汉代以前的医学成就，较为完整的提出了口渴的辨证论治理论，对现代临床治疗口渴，提供了系统的理论指导。